Terapia de Lund en el Neurointensivo

Autor: Bernardo Chávez Plaza.
Adaptado de: "Evaluación y Manejo Avanzado en Neurotrauma Craneal". Edit. Universidad de Valparaíso editorial, 2004.

La denominada "TERAPIA DE LUND" es controversial con los tratamientos tradicionales del Sindrome de Hipertensión Endocraneana, especialmente post TEC severo.
El tratamiento tradicional para el TEC severo se basa en: La extracción quirúrgica temprana de las lesiones que constituyen masas intracraneanas (como hematomas), soporte ventilatorio para prevenir la hipoxia y evitar la hipercarbia, sedación y analgesia, prevención de la fiebre, y mantener normal la volemia y los electrolitos.

Hasta este punto son medidas que producen un ambiente adecuado para la recuperación del cerebro y previenen el agravamiento de la hipertensión intracraneana. La presión intracraneana debe ser monitorizada y si aumenta por encima de 20-25 mmHg debe ser tratada según el protocolo tradicional, mediante el uso de relajantes neuromusculares, drenaje de liquido cefalorraquídeo( LCR), el uso de diuréticos osmóticos (manitol o Soluciones Salinas Hipertónicas).

Todo esto esta dirigido ha conservar la perfusión cerebral y es este el punto de controversia. Mientras en el manejo tradicional basado en los trabajos de Rosner para el manejo de la presión de perfusión cerebral (PPC) el cual se basa en el concepto fisiológico llamado la cascada de la vasodilatación y de acuerdo a esta hipótesis una reducción en la PPC debida a una disminución de la presión arterial, o a un aumento de la PIC o a los dos simultáneamente, estimula los vasos cerebrales a dilatarse para mantener el flujo sanguíneo cerebral (FSC), lo cual aumenta el volumen de sangre contenida en el cerebro y por ende aumenta aun más la PIC formando un ciclo en el cual cada vez se reduce mas la PPC.

Este ciclo se rompe si se aumenta la presión arterial lo cual aumentaría la PPC, disminuiría la vasodilatación cerebral, disminuiría la PIC y mejoraría el pronóstico de los pacientes puesto que se irriga sangre en el tejido cerebral que se encuentra en la zona de penumbra que es el que puede ser preservado, reportes de una serie casos en pacientes con TEC y Glasgow menor de 8 hubo una mortalidad de solo el 29% y el 59% tuvieron una buena recuperación medida 6 meses después del trauma.

La terapia de LUND hace énfasis en la reducción de la presión en la microvasculatura, lo cual minimizaría la formación de edema cerebral, la meta de esta terapia es preservar una presión coloído osmótica normal (mediante la infusión de albúmina y eritrocitos), reducir la presión hidrostática capilar mediante la reducción de la presión arterial sistémica (metoprolol y clonidina), disminuir el contenido de sangre intracerebral aumentando la resistencia de los vasos precapilares mediante el uso de vasoconstrictores ( dosis bajas de Tiopental y dehidroergotamina), abolir los tratamientos que aumentan la filtración de líquidos transcapilares en el cerebro. Incluido el drenaje de LCR, las altas dosis de barbitúricos, los diuréticos osmóticos y las altas presiones de perfusión.

La craneotomia decompresiva es reservada como ultimo recurso. Con este método Lund reporta una mortalidad de tan solo el 8% y un 80% de pacientes que teniendo un Glasgow de 8 o menos se recuperaron luego de 6 meses después del TEC severo.

La controversia consiste en que mientras Lund considera que la más adecuada presión de perfusión es la menor PPC que no lleve a una isquemia cerebral, y que las PPC altas aumentan el edema cerebral, Rosner argumenta que la PPC debe permanecer por encima del limite de autorregulación, lo cual favorece la irrigación de los tejidos cerebrales que están deficientemente prefundidos ( zona de penumbra) evitando así el daño de estos.

Independiente de estos dos conceptos encontrados, la doctora Claudia Robertson en revisión del tema y con el propósito de definir el adecuado manejo de la PPC en pacientes con TEC severo examina un número de artículos que relacionan la PPC en relación con el FSC, o entre la PPC y las medidas de oxigenación cerebral como son la medida de la saturación venosa en el bulbo de la yugular, o más reciente la medida de la PO2 en el tejido cerebral (PTIO2).

En un estudio prospectivo en 21 pacientes con TEC severo, el aumento de la PPC de 32 a 67 mmHg en la presión de perfusión mejora la presión parcial de 02 en el cerebro en un 62% con aumentos por encima de estas cifras no hubo ninguna mejoría adicional en la oxigenación cerebral. Bruzzone y col, encontraron una significativa disminución de la oxigenación cerebral con PPC por debajo de 60 mmHg.. Chan y col. No encontraron relación entre la saturación venosa en el bulbo de la yugular y PPC por encima de 70 mmhg. Mientras que por debajo de PPC de 70 mmHg , encontraron significativa disminución de la saturación venosa en la yugular.


CONCLUSIÓN.
Se necesitan muchos más trabajos bien diseñados que resuelvan las controversias actuales, en el momento sabemos que las cifras críticas de PPC están entre 60 y 70 mmHg.