Autor: Bernardo Chávez Plaza.
Adaptado de: "Evaluación y Manejo Avanzado en Neurotrauma Craneal". Edit. Universidad de Valparaíso editorial, 2004.El hecho de que el pronóstico del TEC severo esté íntimamente ligado a los insultos secundarios insertados sobre las lesiones primarias, obliga a establecer un sistema de vigilancia de parámetros, tanto cerebrales como sistémicos, que permita evitar y tratar, de forma precoz, tales noxas. Por lo tanto, la monitorización adecuada del paciente neurotraumático es imprescindible para su correcto manejo terapéutico (1,2).
Como norma general, en cualquier sistema de monitorización hay que exigirle que sea fiable, de bajo riesgo para el paciente, que la variable monitorizada influya en el pronóstico y que su control mejore los resultados de los pacientes tratados. Basándose en la evidencia científica, las recomendaciones de las publicadas guías de práctica clínica para los neurotraumatismos en el adulto, recomiendan que la PIC debe monitorizarse en aquellos pacientes con una puntuación en la escala de Glasgow de entre 3 y 8 puntos y que presenten una TAC inicial anormal (2).
La vieja polémica sobre si la monitorización de la PIC es o no imprescindible en el control del paciente con un TEC grave, ha sido ya superada. Esta monitorización se considera imprescindible en este tipo de pacientes, existiendo, desde la década de los 70, un cúmulo suficiente de evidencia científica que demuestra que el correcto control de la PIC mejora el pronóstico del paciente con un neurotrauma (7,8,14,15,17,19,20).
En los tiempos actuales, en que se intenta que todas las actividades médicas estén basadas y justificadas por la evidencia científica, algunos autores han reabierto la polémica al afirmar que no existen estudios controlados, y con asignación aleatoria, que demuestren que el monitor de PIC mejora el pronóstico del paciente con un TEC severo. Si bien esta afirmación es cierta, también lo es el hecho de que tampoco existen estudios controlados que demuestren la eficacia de la monitorización rutinaria de la presión arterial en el tratamiento del shock y ni siquiera que la Rx de tórax sea superior a la auscultación en el manejo del paciente con una neumonía nosocomial, por citar algunos ejemplos. Sin embargo, ningún autor ha planteado la necesidad de establecer la eficacia de dichas exploraciones en estudios controlados. Por otra parte, y para enfocar el debate, hay que recordar que la PIC es sólo un sistema de monitorización (1,2,11).
Tal como hemos comentado, el avance más significativo en los últimos años en el conocimiento fisiopatológico del paciente neurotraumático ha sido el reconocimiento de que la isquemia cerebral y las alteraciones de los mecanismos de control del FSC, desempeñan un papel decisivo en el pronóstico de estos pacientes. Por lo tanto, parece adecuado buscar sistemas de monitorización complementarios a la PIC que permitan conocer, de forma fiable, y de ser posible, en forma continua, la situación de la hemodinámica cerebral. Aunque, tal como ocurrió en su momento con la PIC, no existe en la actualidad suficiente evidencia para aconsejar el uso sistemático de los métodos de monitorización que discutiremos.
Ahora, revisaremos, además de los principios de la neuromonitorización invasiva , las técnicas más habituales de monitorización de la PIC que permiten al clínico, junto a la monitorización habitual de la hemodinámica sistémica, tratar de una forma adecuada e individualizada a este tipo de pacientes.
Monitorización de la presión intracraneal (PIC)En esencia, la monitorización de la PIC facilita un manejo más racional y selectivo del paciente con un TEC severo, evitando actuaciones terapéuticas innecesarias y define de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas (3,4,5,6).
Por otra parte, la monitorización de la PIC, utilizada de una forma sistemática, nos permite, en muchos casos, adelantarnos al deterioro neurológico y controlar la efectividad de las medidas terapéuticas utilizadas (3,4,6). Los puntos de controversia actual respecto a la monitorización de la PIC, se están centrando cada vez más en la selección de pacientes, en la búsqueda de métodos más fiables y adecuados de monitorización y en el establecimiento de una metodología uniforme y bien sistematizada que permita interpretar, utilizar y comparar la información obtenida.
La introducción de sistemas de monitorización más sofisticados junto a las nuevas formas de proceso y análisis informático de la señal de PIC, han complicado el tema en los últimos años, generando nuevas controversias de carácter fundamentalmente metodológico y de un elevado costo económico para los sistemas de salud.
Sistemas para monitorización de la PICExisten diferencias significativas en la tecnología que cada tipo de sensor o traductor de PIC utilizados. Es importante que los neurocirujanos los conozcan adecuadamente y se familiaricen con uno o, a lo sumo, con dos sistemas de monitorización (8,10). El rendimiento obtenido a partir de la rutina establecida con un determinado método, es siempre superior al uso esporádico y poco sistematizado de múltiples sistemas de monitorización.
El traductor ideal debería cumplir los siguientes requisitos:
• ser preciso en sus mediciones,
• seguro para el paciente,
• simple en su uso,
• tener un reducido costo económico,
• susceptible de aplicarse en la cabecera del paciente y
• rápido al instalarse.
Técnicamente, podemos dividir a los traductores en aquellos acoplados a fluidos (fluid coupled) y los que no utilizan ningún líquido como transmisor de la señal de presión (non-fluid coupled) (12). Este segundo tipo de sensores utiliza un dispositivo sólido montado generalmente en un extremo de un catéter, que transmite los cambios de presión a partir de las variaciones eléctricas generadas por la presión intracraneal sobre el traductor o sobre una membrana conectada a un dispositivo de fibra óptica que envía y recibe intensidad luminosa o a través de un sensor de aire. Estos traductores se pueden implantar en cualquiera de los compartimentos intracraneales (extradural, subdural, parénquima cerebral, etc.).
De una forma tradicional se ha considerado la monitorización intraventricular como el «estándar» contra el que hay que comparar cualquier otro tipo de traductor. Sin lugar a dudas, la ventriculostomía continúa siendo el sistema de menor costo económico para monitorizar la PIC. A su bajo precio hay que añadir, como una ventaja adicional, el hecho de poder drenar LCR en el caso de que sea necesario para tratar una PIC elevada. La desventaja fundamental de este sistema, reside en el hecho de que al estar calibrado a una referencia externa (agujero de Monro) debe reposicionarse y recalibrarse cada vez que se modifica la posición del paciente (4). La dificultad de cateterizar el ventrículo en situaciones en que existe un desplazamiento o una reducción significativa del tamaño del sistema ventricular, el riesgo de infecciones que oscila entre el 5% y el 11% y las lesiones cerebrales derivadas de la canulación del ventrículo, son otros de los inconvenientes y riesgos de esta técnica (12,13). La tasa de infecciones pude reducirse a cifras inferiores al 5% si se tuneliza el catéter, se mantiene implantado durante un tiempo inferior o igual a cuatro o cinco días, se extreman los cuidados en su manipulación y se utilizan sistemas de drenaje cerrados (12,13).
Un estudio de Ghajar et al (6), efectuado en los denominados «Trauma Centers» de EE.UU., demuestra que la monitorización intraventricular está siendo progresivamente reemplazada por sistemas que utilizan la fibra óptica (6). Estos sistemas tienen la ventaja de que permiten la monitorización de la PIC en cualquier compartimento y son fiables. Su principal inconveniente es que son de costo económico elevado y que no pueden, en algunos casos, recalibrarse una vez implantados (13).
La monitorización de la presión intraparenquimatosa o presión tisular, puede hacerse mediante sistemas que utilizan la fibra óptica o, recientemente, con sistemas mecánicos (16). Este tipo de sensor, cuyo mejor exponente es el Sistema Camino (Diseñado por Camino® Laboratories, San Diego, CA), utiliza la fibra óptica acoplada a una membrana situada en la punta del catéter (20); esta información se traduce a una señal eléctrica que luego es filtrada y preamplificada. La información obtenida, finalmente es desplegada en un procesador de datos.
El sensor está diseñado para colocarlo en el espacio subdural, en los ventrículos laterales o en el Parénquima cerebral (7,8,9,10,19,21). Aunque existen diferencias en los valores absolutos cuando se compara la presión tisular con la intraventricular, los valores relativos en un mismo paciente tienen poca variabilidad, siendo los coeficientes de correlación de las mediciones intraparenquimatosas e intraventriculares, superiores en todos los casos a 0,94 (22). La monitorización de la presión parenquimatosa, presenta como principal inconveniente la imposibilidad de recalibrar el sensor y un riesgo de infecciones y de lesión cerebral similar al de los catéteres intraventriculares. La imposibilidad de drenaje de LCR y su elevado precio son otros de los inconvenientes adicionales.
Durante los últimos años han aparecido en el mercado variaciones del catéter de fibra óptica “tradicional”, agregándose en forma de señal continúa la temperatura intraaxial, como una variable considerada esencial en el pronóstico de los pacientes neurotraumáticos. El monitor corresponde al MPM-1 NeuroGroup®.. Existe en el mercado otro tipo de sensores a través de sistema de una señal que se traduce a partir de un microchip implantado en un pequeño casco de titanio (diámetro de 1.2 mm = 3,6 FG). Cuando el transductor es energizado por la presión aplicada, el diafragma de silicona refleja estas pequeñas señales (0,001 mm Hg. hasta 100 mm Hg.). Estos cambios de resistencia son reflejados en forma de voltaje diferenciales y convertidos en Unidades de presión por ejemplo, en milímetros de mercurio.
El transductor de microchip puede ser insertado directamente sobre el parenquima cerebral, pero utilizando un sistema derivativo puede también posicionarse en los ventrículos, permitiendo drene de LCR si se estima necesario (13); se logra así una mayor versatilidad que los sensores de Fibra Óptica.
El monitor que utiliza el microchip permite entregar la información en forma análoga y, a través de interfases, se puede esperar el despliege de curvas y sus valores en otros monitores con los que cuente la Unidad .
La gran variabilidad en la oferta de monitores y sensores, hace a veces difícil la selección adecuada. En general, los sistemas no acoplados a fluidos son más fiables y tienen menos problemas que los acoplados; sin embargo, tienen un costo económico mucho más alto (22).
Ahora, en los nuevos sistemas de monitoreo multiparamétricos a través de un sistema multicanal, en las modernas Unidades Neurointensivas, se pueden evaluar simultáneamente diferentes variables (25), entre ellas: PIC, Temperatura, Presión Tisular de Oxígeno (PtiO2. Más adelante comentaremos sobre sistemas de monitoreo Hemometabólicos, como una variante de estos sistemas.
Una de las controversias metodológicas más importantes en el terreno de la PIC es si ésta se refleja por igual en todos los compartimentos intracraneales o si, al contrario, existen distintas presiones en los distintos compartimentos (11,12). Este punto es especialmente importante en presencia de hernias cerebrales que al obliterar parcial o completamente los espacios subaracnoideos, pueden bloquear la transmisión de los vectores de fuerza generados por las lesiones intracraneales (16).
La monitorización en el espacio extradural, tiene la gran ventaja de ser un método poco invasivo y permitir monitorizaciones prolongadas con un riesgo extremadamente bajo de complicaciones infecciosas o de otro tipo. Los inconvenientes de este sistema derivan de la supuesta inexactitud cuando se comparan sus lecturas con la presión intraventricular. Algunos autores sugieren que este método sólo da presiones aproximadas, mientras que otros argumentan que la PIC extradural es un reflejo bastante exacto de la presión intracraneal (7,19,20,21) Coroneos (9) encuentra una excelente correlación cuando se compara la presión epidural con la intraventricular en perros y en pacientes con un TEC, aunque en general la presión extradural es, en este estudio, discretamente más elevada que la intraventricular. Como dato que debemos consignar, la presión extradural suele ser 1-2 mm Hg más alta que la medida en los ventrículos laterales (19). Sin embargo, estas diferencias aumentan cuando la PIC se eleva por encima de los 40 mmHg y cuando existen herniaciones cerebrales que provoquen bloqueos del espacio subaracnoideo (17,18).
Los gradientes de presión entre los espacios supra e infratentorial y entre el espacio subaracnoideo raquimedular y la fosa posterior fueron bien demostrados a nivel experimental en pasadas décadas. Langfitt, en modelos de lesión ocupante en el espacio supratentorial de primates, observó la existencia de gradientes de hasta 50 mm Hg entre el espacio supra e infratentorial (11). Al contrario, la existencia de gradientes entre los dos hemisferios cerebrales, ha sido motivo de importantes controversias (19,21). Los pocos estudios clínicos sobre gradientes de presiones interhemisféricos en pacientes con traumatismo craneoencefálico, concluyeron con interesantes observaciones.
El grupo de Barcelona (Hospital Vall d’ Hebron), realizó monitorización de la presión intracraneal en ambos hemisferios cerebrales en 50 pacientes con un TEC (23,24). En este estudio los pacientes fueron incluidos en dos grandes grupos según los hallazgos escanográficos: lesiones focales (Marshall V) y difusas (Marshall II ó III). Dentro de la categoría de lesión difusa se incluyó a todos aquellos pacientes en los cuales el volumen de las lesiones focales, en cualquiera de los dos hemisferios, fuera inferior a los 25 ml y en los que la desviación de la línea media no superara los 3 mm. Se consideró dentro del grupo de Lesión Focal a todos aquellos pacientes en los que la suma de los volúmenes de las lesiones hiperdensas o de densidad mixta en cualquier hemisferio fuera superior o igual a los 25 ml y/o la línea media estuviera desplazada más de 3 mm.
En los pacientes incluidos en la categoría de lesión difusa, las diferencias encontradas en las PICs medias fueron irrelevantes desde un punto de vista clínico. Sin embargo, en el grupo de pacientes con una lesión focal se encontraron gradientes interhemisféricos en el 50% de los casos. Estos gradientes fueron más frecuentes e importantes en aquellos pacientes en los que existía un desplazamiento de la línea media superior a los 3 mm. La conclusión fundamental de ese estudio fue que los gradientes interhemisféricos existen de forma exclusiva en los pacientes con una lesión focal. En estos casos, la existencia de gradientes altera de forma significativa el manejo de la PPC si ésta se calcula en el hemisferio contralateral a la lesión (24).
Monitoreo de la presión intracraneana y la compliancia craneal Las interacciones entre la presión y el volumen en el compartimento craneal vienen definidas por la ley modificada de Monro-Kellie, según la cual dicho espacio es rígido e inextensible (en el adulto) y sus componentes (cerebro, sangre y LCR), físicamente incompresibles, por lo que el aumento de volumen de uno de ellos trae consigo la disminución de volumen de los otros dos, permaneciendo constante el volumen total (14). Remítase a la base teórica desarrollada en el capítulo sobre hemodinamia intracraneana.
Cuando un neovolumen se añade al espacio craneal se ponen en marcha mecanismos compensadores que eviten un aumento de la PIC; dichos mecanismos reflejan la reserva volumétrica del sistema y se cuantifican por la Compliancia (C=Incremento de volumen /incremento de presión) o su inversa, la Elastancia (Incremento de presión / incremento de volumen). Una compliancia elevada indica que un sistema tiene capacidad para admitir nuevos volúmenes sin aumentar la presión del mismo (15,16). Si la compliancia está disminuida, indica que los mecanismos compensadores están total o parcialmente agotados (15,16).
En otros términos, con elevada compliancia, diferencias de volumen no incrementan sustancialmente la PIC; en cambio, con baja compliancia, los mismos volúmenes, producen grandes variaciones de la PIC. Marmarou fue el primero en desarrollar una completísima descripción de las relaciones existentes entre el volumen y la presión craneoespinal(13)
El desarrollo de un test de inyecciones en bolos en entradas y salidas para las mediciones del flujo cerebral y el grado de compliancia craneal ha permitido validar una técnica que mide la hemodinámica cerebral (25), estudiando tanto las resistencias de entrada como de salida del sistema. Al utilizar esta técnica en forma secuencial se puede determinar el Índice Presión Volumen (IPV). Su valor es de alrededor de 18 a 23 ml para el encéfalo normal. El IPV puede ser medido y calculado a partir de los cambios de presión (PIC), originados luego de una rápida inyección o retiro de un volumen pequeño y conocido, dentro del espacio del cráneo.
Existe en el mercado europeo un sistema de monitorización capaz de entregar la información en forma automatizada (25), en tiempo real, tanto de la PIC (Aesculap®-Spiegelberg Brain-Pressure Monitor), como de la compliancia craneal (Monitor de Aesculap®-Spiegelberg Compliance Monitor).
En este monitor, la compliancia está calculada al inyectar un volumen adicional de aire (0,2 cc) cada 5 segundos dentro de un bolsa colapsable en el extremo del sensor y retirándolo en forma automática a los 2,5 seg. más tarde. El procesador, a partir de un promedio de 200 ciclos, calcula un valor que corresponde a la Compliancia y al IPV, que se despliega en forma digital o se imprime a través del mismo procesador (26,27).
Una amplia variedad de trabajos experimentales y clínicos ya están validando este sistema de monitorización (25,26,27). Ciertamente tiene sus riesgos asociados, requiere de tiempo y personal entrenado y con experiencia; el equipo es costoso y los sensores no son reutilizables. En todo caso, virtualmente, todos los centros de neurotrauma mayor deberían utilizar el monitoreo de PIC y la Elastancia o Compliancia Cerebral como parte integral de los cuidados intensivos en la neuroinjuria (27).
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