Visita de S.E. Presidenta Bachelet a Unidad de Cuidados Neurointensivos

La visita de la Presidenta de la República, Sra. Dra. Michelle Bachelet J. al Instituto de Neurocirugía Asenjo incluyó las dependencias de la Unidad de Cuidados Neurointensivos donde fue recibida por su Jefe de Servicio (Dr. Eugenio Poch) y el residente (Dr. Bernardo Chávez), quienes informaron del estado y cuidados de pacientes neurocríticos allí hospitalizados.

Manejo de la oximetría cerebral en bulbo yugular. Aspectos Teóricos y técnicos

Autor: Dr. Bernardo Chávez Plaza.
Adaptado de "Evaluación y manejo Avanzado de Neurotrauma craneal"
Editorial: Universidad de Valparaíso editorial, 2004.




La capacidad de monitorizar continuamente varios parámetros del enfermo grave es un aspecto valioso de la atención a los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (1). Cuando esto se realiza en pacientes víctimas de una neuroinjuria lo denominamos monitoreo multiparamétrico (1,2). Dentro de estos sistemas destacan la evaluación metabólica cerebral (2,3,4), la cual complementa el manejo hemodinámico de estos casos (PIC y PPC).
Se han diseñado diversos sistemas para estimar en forma continua el nivel de oxígeno en sangre (saturación). Aproximadamente el 98% del oxígeno de la sangre está combinado químicamente con la hemoglobina en los Glóbulos Rojos. La absorción de la luz roja e infrarroja es sustancialmente diferente para la hemoglobina oxigenada (HbO2) y desoxigenada (Hb), variando para las diferentes longitudes de onda de la luz dentro del espectro rojo/ infrarrojo. Por lo tanto, las cantidades relativas de hemoglobina oxigenada y de hemoglobina desoxigenada en la sangre se pueden determinar midiendo la absorción relativa de la luz en las longitudes de onda seleccionadas. El porcentaje de hemoglobina que está en forma oxigenada se define como saturación de la sangre por la ecuación:

% Saturación de oxígeno = HbO2 / (Hb + HbO2)


Existen distintos tipos de ordenadores, que calculan los porcentajes de valores de saturación de oxígeno, basándose en señales eléctricas trasmitidas desde los módulos ópticos. Estos valores se muestran en forma numérica y se registran en el gráfico de tendencia en la pantalla de la unidad, en donde se muestran, además una señal de intensidad de la luz reflejada, que proporciona información respecto de la integridad y funcionamiento del sistema.
En la actualidad existen en el mercado dos sistemas de catéter disponibles para oximetría en el bulbo yugular: Oximetrix ® 3 (Abbott Laboratories, North Chicago,Illinois, USA) y Edslab® II (Baxter Heathcare Corporation, Irvine, California, USA)

Indicaciones para el monitoreo de SVYO2.
Debido a que la monitorización de la SvYO2 es una técnica invasiva, debiera ser reservada para pacientes con significativo riesgo de isquemia cerebral (6,7). La incidencia de desaturaciones venosas ha sido bien estudiadas en varias categorías de pacientes:

• Después de Trauma de Cráneo severo: Muchas series prospectivas en pacientes con GCS < 8 han documentado episodios de desaturación (SvYO2 < a 55% por más de 10 minutos). Este riesgo es alto en pacientes con lesiones focales o hipertensión endocraneana de rápida instalación, intermedio en pacientes con lesiones difusas y bajo en pacientes con heridas por arma de fuego (7,8). Aún cuando estas diferencias no son estadísticamente significativas, se debe considerar como una indicación, especialmente cuando la hipertensión endocraneana está presente (12).
• Durante la Anestesia de procedimientos neuroquirúrgicos: Están descritos períodos de desaturaciones en aproximadamente el 65% de los pacientes que son sometidos a técnicas quirúrgicas no traumáticas; en todos los casos los niveles de hematocrito y PCO2 estaban dentro de rangos normales y con condiciones estándar de anestesia. El real significado y sus consecuencias son motivos de estudio (15).
• Durante el Monitoreo de cualquier neuroinjuria focalizada, donde existe riesgo de Isquemia Cerebral, primaria o secundaria (Infartos Cerebrales; HSA; absceso Cerebral ).
• Durante la Anestesia para procedimientos quirúrgicos cardiovasculares: El monitoreo intraoperatorio de la SvYO2 para las fases bypass cardiopulmonar con hipotermia especialmente en la etapa de recalentamiento, demostraría desaturaciones hasta en el 23% de los casos, con riesgos de isquemia cerebral si la PAM es inferior al 60 mm Hg (16).

Contraindicaciones para el monitoreo de SvYo2
Debieran evitarse en pacientes con trauma cervical asociado o en casos de pacientes con coagulopatías significativas. La presencia de traqueostomía es una contraindicación relativa, por el incremento del riesgo de infección.

Complicaciones
Las complicaciones potenciales del procedimiento se derivan de aquellas asociadas a la inserción del catéter y aquellas asociadas a la permanencia de éste. Entre las primeras, destacan las punciones de la arteria carotídea, injurias a los nervios cervicales, neumotórax. Entre las segundas, se mencionan la infección, el incremento de la PIC y la trombosis yugular (15).
Las más frecuente de las complicaciones es la punción carotídea que ocurre entre el 3% y el 4% de los casos, rara vez con consecuencias serias. La sepsis asociada a catéter tiene una incidencia del 1.8% aproximadamente. Los potenciales riesgos de trombosis o incremento de la PIC son más bien teóricos.

Valores referenciales
Los valores normales de SvYO2 estudiado en personas sanas determinaron un promedio de 61.8% con límites entre 55% y 71 % (13). Sin embargo, éste último valor es motivo de distintos alcances aceptándose un valor de 75%-80%, y esto varía de acuerdo con tipo de paciente monitorizado, es decir, si es neurotraumático o neuroquirúrgico, o según el lado en que se efectúa la monitorización (14).

Aplicaciones clínicas
Los episodios de desaturaciones venosas de oxígeno son comunes en los pacientes comatosos como resultado de un traumatismo craneoencefálico o una hemorragia subaracnoidea aún cuando estén recibiendo apoyo full intensivo o monitoreo de la PIC(9). Existen claros antecedentes que estos pacientes tienen mayor mortalidad o resultados adversos que aquellos que no presentaron eventos isquémicos (17). Muchos de estos episodios pueden ser atribuidos a los tratamientos tales como la hiperventilación (aun cuando ésta sea moderada) que reduce el FSC en zonas de reactividad conservada (13).
El rango normal de la SvYO2 oscila entre 55% y 75%. Los niveles bajo 55% sugieren una hipoperfusión cerebral donde la demanda de oxígeno del cerebro, podría estar excediendo la oferta (Principio de Fick); por otra parte, con niveles sobre 75%, indicarían una hiperemia relativa. La saturación yugular de oxígeno es una medición hemisférica global con las limitantes obvias en isquemias parciales que no pueden ser detectadas (15).
La monitorización de SvYO2 es un arma valiosa en el manejo del paciente neurocrítico, y ayuda al tratamiento de la hipertensión endocraneana (HTE), ya que en tiempo real, los valores obtenidos colaboran en el uso de la PaCO2 optimizada evaluando el estado de reactividad al CO2 y autorregulación, diferencian estados de hiperemia u oligohemia, vasoespasmo y estimación indirecta del FSC, así como ayuda en la valoración de otros parámetros hemometabólicos (CEO2, DAVO2). Sin embargo, no se debe olvidar que se trata de una valoración global que puede no detectar isquemias focales cerebrales o estar influida por contaminación venosa extracraneal; anomalías del drenaje venoso y efecto Bohr entre otros. En la Tabla 1, se presentan las distintas opciones etiológicas en casos de elevada saturación de oxígeno yugular. El clínico debe ser capaz de interpretar dentro del contexto, la condición fisiopatológica que está prevaleciendo en un momento dado y asumir las correcciones del caso.

Diagnóstico y manejo de las desaturaciones venosas yugulares

Cuando se produce un desaturación venosa yugular, es decir, una caída por bajo el 55% SvYO2, mantenida por más de 10 minutos, se requiere chequear el valor de la intensidad luminosa y excluir una mal posición del catéter. Si estos parámetros fueron corregidos, chequeada con el laboratorio clínico y se realizarán las calibraciones pertinentes. Si la muestra sanguínea arroja un resultado compatible con una desaturación, debiera seguirse un protocolo o algoritmo para el tratamiento, basándose en varios criterios de manejos.

Técnicas de oximetría cerebral
con mediciones en el bulbo yugular

Hay dos formas de abordaje de canulación retrógrada de la vena yugular interna: Ubicando el vaso para la inserción de agujas guía a nivel lateral (1cm) a la carótida interna y otro punto ubicado por el borde inferior del cartílago tiroídeo, en dirección hacia el meato auditivo externo (45°) o también localizando la vena yugular en la unión de los haces musculares esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo. Algunos investigadores han propuesto el uso de ultrasonido 2D para localizar la vena, debido a que aproximadamente el 8% de la población tiene variantes anatómicas de las yugulares (14,15).
Una vez seleccionado el sitio a puncionar, éste es preparado con soluciones antisépticas, cubierto con campos estériles, y se procede a infiltrar con anestésico local.
El paciente debe permanecer con su cuello en hiperextensión, con la cabeza en posición neutra o ligeramente inclinado sobre el lado contralateral.
Inserte el catéter de acuerdo con los procedimientos estándar del centro hospitalario (con técnica absolutamente estéril).
La cateterización para monitoreo de la SvYO2 se realiza en base a algunas consideraciones anatomofisiológicas. Las venas de drenaje cerebral de regiones superficiales drenan sangre hacia los senos sagitales y las de las regiones profundas lo hacen hacia el seno recto. La tórcula de Herófilo se forma al confluir el seno recto con los senos sagitales superiores e inferiores y se continúa con los senos laterales, de los cuales el derecho es dominante en el 62%, el izquierdo en el 26 % y ambos son iguales en tamaño en el 12 %. La elección del lado a monitorizar está dado por el bulbo que conlleve la mayor cantidad de sangre representativa del drenaje venoso cerebral; esto se puede realizar midiendo el foramen yugular por TAC, usando el DTC para evaluar el tamaño de la vena yugular o asumiendo el derecho como dominante. En caso de lesiones difusas, el método más utilizado en el momento de instalar el sistema, es la compresión manual de las yugulares, comprobando qué lado produce un mayor aumento de la PIC, lo que refleja un mayor flujo de salida en la vena yugular correspondiente.
Es importante hacer notar que, de preferencia, se debe realizar la cateterización en la vena yugular interna derecha (13) y, en caso de lesión focal, en el lado afectado (14).
Antes de proceder a la inserción del catéter se deben realizar calibraciones de éste (llamada calibración de preinserción); este paso sólo facilita identificar la indemnidad de la fibra óptica.
Para facilitar la calibración previa a la inserción, cada catéter trae una referencia óptica desechable y que debe quedar ajustada de acuerdo con la intensidad de la luz, previo a la inserción.
Al llegar al torrente sanguíneo, inmediatamente comienza la lectura de saturación de oxígeno, en el monitor correspondiente; sin embargo, se deberá tener presente que no está calibrado, mientras no sean realizadas muestras de contrachequeo con las del laboratorio, en la denominada calibración in vivo (CIV).
Es necesario mantener el sistema flechado con solución con suero fisiológico o heparinizado, lo cual facilita las tomas de muestras sanguíneas y, por otra parte, evita el “artefacto de pared”: el catéter se adhiere a la pared venosa, entregando datos de saturación arterial normalmente cercana a 100 % como consecuencia del flujo retrógrado a nivel de golfo de la yugular .
La posición del catéter debiera ser confirmada con Rx cervical lateral (proyección de Stenvers sobrepenetrada) del extremo del catéter, éste debe quedar situado a 0.5 a 1 cm. por debajo de una línea imaginaria entre la el agujero occipital y la base del cráneo ( piso anterior). Otro punto referencial corresponde a una línea que pasa entre el agujero occipital y el reborde dental radicular del maxilar superior y un tercer punto de referencia es: una línea entre la mastoides y el arco de C1.
Para facilitar el procedimiento de la identificación del catéter se sugiere el uso de un medio de contraste hidrosoluble (Omnipaque®) injectado previo a la toma de la radiografía. Otra forma de localización es con un TAC, cuyos cortes iniciales sean en la zona de la fosa posterior y basal del cráneo, evidenciando la probable asimetría de los forámenes yugulares.
El catéter debiera ser recambiado cada 5 días en aquellos pacientes que requieren un monitoreo prolongado. Asimismo, si se sospecha una bacteremia por catéter o una trombosis yugular, debe ser reemplazado. Sin embargo, la causa más frecuente de recambio, la constituye la sobreestimación de los valores referenciales por efecto del denominado “Efecto de Pared”.
Los sistemas de monitores para saturación en bulbo yugular constan de un computador y conexiones para fibra óptica para la transmisión de la luz (18).
El computador está equipado con grupos de teclas de control y una pantalla para la presentación de los datos del paciente, la saturación de oxígeno, de las curvas de termodilución, de los valores calculados, las alarmas y distintas instrucciones de manejo.
El computador puede conectarse a una impresora que entrega la información para lapsos de horas que se requiere evaluar (18).
La determinación de la saturación yugular venosa de oxígeno (SvYO2) se realiza por un módulo óptico, que proporciona la fuente de luz para distintas longitudes de ondas seleccionadas. La luz de cada una de estas fuentes se transmite a través de una sola fibra óptica dentro del catéter, para iluminar la sangre que fluye más allá de la punta del catéter. Esta luz es absorbida, refractada y reflejada por la sangre y la luz reflejada se recoge por la apertura de una segunda fibra. El fotodetector convierte estas señales luminosas en señales eléctricas que son ampliadas y transmitidas hasta el computador. La saturación media de oxígeno, que corresponde a los cinco segundos precedentes, aparece en números grandes en la parte superior derecha de la pantalla y un gráfico de tendencias que es reactualizado cada 5 minutos en el resto de la pantalla (18).
La conexión entre el módulo óptico y el catéter de fibra óptica de monitoreo, la cual transmite la luz reflejada en la punta de éste.
La luz reflejada por la sangre alrededor de la punta del catéter puede verse afectada por condiciones de reflectancia, es decir, variaciones de intensidad de acuerdo con la orientación de las células y su concentración; con la velocidad del flujo sanguíneo y su turbulencia; la proximidad de las paredes vasculares y con el tiempo a causa de la naturaleza pulsátil del mismo flujo sanguíneo. Para evitar estos problemas, se debe realizar una calibración de la intensidad de la lumínica que se recibe procedente del enfermo una vez ya instalado el catéter in situ, quedando esta inscrita dentro de un patrón de comparación que se ajusta automáticamente (se sugiere calibraciones in vivo cada 8 horas).
Un cambio significativo de los impulsos o de la intensidad media de la señal puede indicar que la punta del catéter está situada contra la pared del vaso sanguíneo (señal cercana a 99 –100), o que hay un flujo sanguíneo inadecuado más allá de la punta del catéter (una señal baja o errática) o que están dañadas las fibras ópticas, módulo óptico defectuoso o mala conexión del módulo con el computador (señal baja). Con cualquiera de estas condiciones, se genera una alarma de intensidad (visual y sonora), para lo cual el operador deberá corregir la causa (18).

• Mantener la Unidad Óptica visible. Evitar los flancos del paciente para no dañar las fibras, ni la Unidad Óptica
• Flechar en forma constante con Suero fisiológico con microgoteo c/ s heparina 0.4 cc/500cc. En niños es 1U cada 100 cc.
• Recomendado el uso de llave de tres pasos, para tomas de muestras.
• Evitar aseo corporal que dañe la Unidad Óptica.
• Flechar el sistema con suero fisiológico previo a la toma de muestra.Toma de muestras sanguíneas simultáneas en las líneas venosas yugulares y líneas arteriales.
• La muestra Venosa Yugular debe tomada en forma lenta (1ml/min), para evitar contaminación desde sangre del territorio facial.
• Evitar doblar la fibra óptica
• Muestras de control, luego del retiro del catéter.

Conclusión
La monitorización de SvYO2 es un arma valiosa en el manejo del paciente neurocrítico, y ayuda al tratamiento de la HTE, ya que en tiempo real, los valores obtenidos permiten interactuar con el uso de la PaCO2 optimizada evaluando el estado de reactividad al CO2 y autorregulación, diferenciar estados de hiperemia u oligohemia, vasoespasmo y estimación indirecta del FSC, así como ayuda en la valoración de otros parámetros metabólicos.
En la monitorización de los pacientes neurotraumáticos es, por tanto, de vital importancia contar con este método global. Técnicamente, con personal entrenado no representa una mayor complejidad su instalación y posteriores calibraciones interpretativas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Muizelaar, J.P., Schroder, M.L.: Overview of monitoring of cerebral blood flow and metabolism after severe head injury. Can. J. Neurol. Sci.; 21: S6-S11. 1994
2. Sahuquillo, J., Rodríguez-Baeza, A., Báguena, M., Reina, F., Campos, L., Rubio, E.: Autorregulación cerebral: Conceptos fisiopatológicos y metodología para su valoración en el paciente neurotraumatizado. Medicina Intensiva; 20: 69-78. 1996
3. Sahuquillo, J., Poca, M.A., Ausina, A., Baguena, M., Gracia, R.M., Rubio, E.: Arterio-jugular differences of oxygen (AVDO2) for bedside assessment of CO2-reactivity and autorregulation in the acute phase of severe head injury, Acta Neurochirurgica (Wien): 435-444. 1996
4. Sahuquillo J; M.A., Poca; S. Pedraza; X. Munar Actualizaciones en la fisiopatología y monitorización de los traumatismos craneoencefálicos graves. Neurocirugía;6:148-152. 1996
5. Sahuquillo, J., Castaño, C.H., Villalta, J., et al.: Reactividad vascular al CO2 en la fase aguda de los traumatismos craneoencefálicos severos. Estudio preliminar de 20 casos. Neurocirugía; 1: 261-268. 1990
6. Cruz, J., Gennarelli, T.A., Alves, W.M.: Continuous Monitoring of Cerebral Hemodynamic Reserve in Acute Brain Injury: Relationship to Changes in Brain Swelling. J. Trauma; 32: 629-635. 1992
7. Cruz, J.: Continuous versus serial global cerebral hemometabolic monitoring: Applications in acute brain trauma. Acta Neurochir. (Wien); Suppl. 42: 35-39. 1988
8. Cruz, J., Raps, E.C., Hoffstad, O.J., Jaggi, J.L., Gennarelli, T.A.: Cerebral oxygenation monitoring. Crit. Care Med.; 21: 1242-1246. 1993
9. Gopinath, S.P., Robertson, C.S., Contant, C.F., et al.: Jugular venous desaturation and outcome after head injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry; 57: 717-723.1994
10. Robertson, C.S., Narayan, R.K., Gokaslan, Z.L., et al.: Cerebral arteriovenous oxygen difference as an estimate of cerebral blood flow in comatose patients. J. Neuosurg.; 70: 222-230. 1989
11. Raichle, M.E., Grubb, Jr., Gado, M.H., Eichling, J.O., Ter-Pogossiam, M.M.: Correlation between regional cerebral blood flow and oxidative metabolism. In vivo studies in man. Arch. Neurol.; 33: 523-526. 1976
12. Obrist, W.D., Langfitt, T.W., Jaggi, J.L., Cruz, J. Gennarelli, T.A.: Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury. Relationship to intracranial hypertension. J. Neurosurg.; 61: 241-253. 1984
13. Feldman Z., Robertson, CS. Monitoring of cerebral Hemodinamic with jugular Bulb Catheters. Crit. Care Clinics;13 :51-77. 1997
14. Stocchetti N., Paparella A.,Bridelli F. et al. Cerebral venous oxygen saturation studied using bilateral samples in the jugular veins. Neurosurgery: 34:38-43. 1994
15. Gupta A.K., Matta B.F. Cerebral Oximetry. In Matta, Menon and Turner (eds). Texbook of neuroanesthesia and Critical Care. G.M.M. London. 133-146. 2000
16. Croughwell N.,Newman M., Blumenthal J. et al. Jugular bulb saturation and cognitive dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann.Thorac Surg; 58:1702-1708. 1994
17. Cruz, J. The first decade of continuos monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation : management strategies and clinical outcome. Crit. Care. Med.; 26: 344-351. 1998
18. Manual de Funcionamiento Oximetrix® 3 Ordenador SO2/CO Abbott Laboratories, North Chicago,Illinois, USA. 1989.

¿Por qué monitorizamos de la Presión Intracraneana en pacientes neurotraumáticos?

Autor: Bernardo Chávez Plaza.
Adaptado de: "Evaluación y Manejo Avanzado en Neurotrauma Craneal". Edit. Universidad de Valparaíso editorial, 2004.


El hecho de que el pronóstico del TEC severo esté íntimamente ligado a los insultos secundarios insertados sobre las lesiones primarias, obliga a establecer un sistema de vigilancia de parámetros, tanto cerebrales como sistémicos, que permita evitar y tratar, de forma precoz, tales noxas. Por lo tanto, la monitorización adecuada del paciente neurotraumático es imprescindible para su correcto manejo terapéutico (1,2).
Como norma general, en cualquier sistema de monitorización hay que exigirle que sea fiable, de bajo riesgo para el paciente, que la variable monitorizada influya en el pronóstico y que su control mejore los resultados de los pacientes tratados. Basándose en la evidencia científica, las recomendaciones de las publicadas guías de práctica clínica para los neurotraumatismos en el adulto, recomiendan que la PIC debe monitorizarse en aquellos pacientes con una puntuación en la escala de Glasgow de entre 3 y 8 puntos y que presenten una TAC inicial anormal (2).
La vieja polémica sobre si la monitorización de la PIC es o no imprescindible en el control del paciente con un TEC grave, ha sido ya superada. Esta monitorización se considera imprescindible en este tipo de pacientes, existiendo, desde la década de los 70, un cúmulo suficiente de evidencia científica que demuestra que el correcto control de la PIC mejora el pronóstico del paciente con un neurotrauma (7,8,14,15,17,19,20).
En los tiempos actuales, en que se intenta que todas las actividades médicas estén basadas y justificadas por la evidencia científica, algunos autores han reabierto la polémica al afirmar que no existen estudios controlados, y con asignación aleatoria, que demuestren que el monitor de PIC mejora el pronóstico del paciente con un TEC severo. Si bien esta afirmación es cierta, también lo es el hecho de que tampoco existen estudios controlados que demuestren la eficacia de la monitorización rutinaria de la presión arterial en el tratamiento del shock y ni siquiera que la Rx de tórax sea superior a la auscultación en el manejo del paciente con una neumonía nosocomial, por citar algunos ejemplos. Sin embargo, ningún autor ha planteado la necesidad de establecer la eficacia de dichas exploraciones en estudios controlados. Por otra parte, y para enfocar el debate, hay que recordar que la PIC es sólo un sistema de monitorización (1,2,11).
Tal como hemos comentado, el avance más significativo en los últimos años en el conocimiento fisiopatológico del paciente neurotraumático ha sido el reconocimiento de que la isquemia cerebral y las alteraciones de los mecanismos de control del FSC, desempeñan un papel decisivo en el pronóstico de estos pacientes. Por lo tanto, parece adecuado buscar sistemas de monitorización complementarios a la PIC que permitan conocer, de forma fiable, y de ser posible, en forma continua, la situación de la hemodinámica cerebral. Aunque, tal como ocurrió en su momento con la PIC, no existe en la actualidad suficiente evidencia para aconsejar el uso sistemático de los métodos de monitorización que discutiremos.
Ahora, revisaremos, además de los principios de la neuromonitorización invasiva , las técnicas más habituales de monitorización de la PIC que permiten al clínico, junto a la monitorización habitual de la hemodinámica sistémica, tratar de una forma adecuada e individualizada a este tipo de pacientes.

Monitorización de la presión intracraneal (PIC)

En esencia, la monitorización de la PIC facilita un manejo más racional y selectivo del paciente con un TEC severo, evitando actuaciones terapéuticas innecesarias y define de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas (3,4,5,6).
Por otra parte, la monitorización de la PIC, utilizada de una forma sistemática, nos permite, en muchos casos, adelantarnos al deterioro neurológico y controlar la efectividad de las medidas terapéuticas utilizadas (3,4,6). Los puntos de controversia actual respecto a la monitorización de la PIC, se están centrando cada vez más en la selección de pacientes, en la búsqueda de métodos más fiables y adecuados de monitorización y en el establecimiento de una metodología uniforme y bien sistematizada que permita interpretar, utilizar y comparar la información obtenida.
La introducción de sistemas de monitorización más sofisticados junto a las nuevas formas de proceso y análisis informático de la señal de PIC, han complicado el tema en los últimos años, generando nuevas controversias de carácter fundamentalmente metodológico y de un elevado costo económico para los sistemas de salud.

Sistemas para monitorización de la PIC

Existen diferencias significativas en la tecnología que cada tipo de sensor o traductor de PIC utilizados. Es importante que los neurocirujanos los conozcan adecuadamente y se familiaricen con uno o, a lo sumo, con dos sistemas de monitorización (8,10). El rendimiento obtenido a partir de la rutina establecida con un determinado método, es siempre superior al uso esporádico y poco sistematizado de múltiples sistemas de monitorización.

El traductor ideal debería cumplir los siguientes requisitos:

• ser preciso en sus mediciones,
• seguro para el paciente,
• simple en su uso,
• tener un reducido costo económico,
• susceptible de aplicarse en la cabecera del paciente y
• rápido al instalarse.

Técnicamente, podemos dividir a los traductores en aquellos acoplados a fluidos (fluid coupled) y los que no utilizan ningún líquido como transmisor de la señal de presión (non-fluid coupled) (12). Este segundo tipo de sensores utiliza un dispositivo sólido montado generalmente en un extremo de un catéter, que transmite los cambios de presión a partir de las variaciones eléctricas generadas por la presión intracraneal sobre el traductor o sobre una membrana conectada a un dispositivo de fibra óptica que envía y recibe intensidad luminosa o a través de un sensor de aire. Estos traductores se pueden implantar en cualquiera de los compartimentos intracraneales (extradural, subdural, parénquima cerebral, etc.).
De una forma tradicional se ha considerado la monitorización intraventricular como el «estándar» contra el que hay que comparar cualquier otro tipo de traductor. Sin lugar a dudas, la ventriculostomía continúa siendo el sistema de menor costo económico para monitorizar la PIC. A su bajo precio hay que añadir, como una ventaja adicional, el hecho de poder drenar LCR en el caso de que sea necesario para tratar una PIC elevada. La desventaja fundamental de este sistema, reside en el hecho de que al estar calibrado a una referencia externa (agujero de Monro) debe reposicionarse y recalibrarse cada vez que se modifica la posición del paciente (4). La dificultad de cateterizar el ventrículo en situaciones en que existe un desplazamiento o una reducción significativa del tamaño del sistema ventricular, el riesgo de infecciones que oscila entre el 5% y el 11% y las lesiones cerebrales derivadas de la canulación del ventrículo, son otros de los inconvenientes y riesgos de esta técnica (12,13). La tasa de infecciones pude reducirse a cifras inferiores al 5% si se tuneliza el catéter, se mantiene implantado durante un tiempo inferior o igual a cuatro o cinco días, se extreman los cuidados en su manipulación y se utilizan sistemas de drenaje cerrados (12,13).
Un estudio de Ghajar et al (6), efectuado en los denominados «Trauma Centers» de EE.UU., demuestra que la monitorización intraventricular está siendo progresivamente reemplazada por sistemas que utilizan la fibra óptica (6). Estos sistemas tienen la ventaja de que permiten la monitorización de la PIC en cualquier compartimento y son fiables. Su principal inconveniente es que son de costo económico elevado y que no pueden, en algunos casos, recalibrarse una vez implantados (13).
La monitorización de la presión intraparenquimatosa o presión tisular, puede hacerse mediante sistemas que utilizan la fibra óptica o, recientemente, con sistemas mecánicos (16). Este tipo de sensor, cuyo mejor exponente es el Sistema Camino (Diseñado por Camino® Laboratories, San Diego, CA), utiliza la fibra óptica acoplada a una membrana situada en la punta del catéter (20); esta información se traduce a una señal eléctrica que luego es filtrada y preamplificada. La información obtenida, finalmente es desplegada en un procesador de datos.
El sensor está diseñado para colocarlo en el espacio subdural, en los ventrículos laterales o en el Parénquima cerebral (7,8,9,10,19,21). Aunque existen diferencias en los valores absolutos cuando se compara la presión tisular con la intraventricular, los valores relativos en un mismo paciente tienen poca variabilidad, siendo los coeficientes de correlación de las mediciones intraparenquimatosas e intraventriculares, superiores en todos los casos a 0,94 (22). La monitorización de la presión parenquimatosa, presenta como principal inconveniente la imposibilidad de recalibrar el sensor y un riesgo de infecciones y de lesión cerebral similar al de los catéteres intraventriculares. La imposibilidad de drenaje de LCR y su elevado precio son otros de los inconvenientes adicionales.
Durante los últimos años han aparecido en el mercado variaciones del catéter de fibra óptica “tradicional”, agregándose en forma de señal continúa la temperatura intraaxial, como una variable considerada esencial en el pronóstico de los pacientes neurotraumáticos. El monitor corresponde al MPM-1 NeuroGroup®.. Existe en el mercado otro tipo de sensores a través de sistema de una señal que se traduce a partir de un microchip implantado en un pequeño casco de titanio (diámetro de 1.2 mm = 3,6 FG). Cuando el transductor es energizado por la presión aplicada, el diafragma de silicona refleja estas pequeñas señales (0,001 mm Hg. hasta 100 mm Hg.). Estos cambios de resistencia son reflejados en forma de voltaje diferenciales y convertidos en Unidades de presión por ejemplo, en milímetros de mercurio.
El transductor de microchip puede ser insertado directamente sobre el parenquima cerebral, pero utilizando un sistema derivativo puede también posicionarse en los ventrículos, permitiendo drene de LCR si se estima necesario (13); se logra así una mayor versatilidad que los sensores de Fibra Óptica.
El monitor que utiliza el microchip permite entregar la información en forma análoga y, a través de interfases, se puede esperar el despliege de curvas y sus valores en otros monitores con los que cuente la Unidad .
La gran variabilidad en la oferta de monitores y sensores, hace a veces difícil la selección adecuada. En general, los sistemas no acoplados a fluidos son más fiables y tienen menos problemas que los acoplados; sin embargo, tienen un costo económico mucho más alto (22).
Ahora, en los nuevos sistemas de monitoreo multiparamétricos a través de un sistema multicanal, en las modernas Unidades Neurointensivas, se pueden evaluar simultáneamente diferentes variables (25), entre ellas: PIC, Temperatura, Presión Tisular de Oxígeno (PtiO2. Más adelante comentaremos sobre sistemas de monitoreo Hemometabólicos, como una variante de estos sistemas.
Una de las controversias metodológicas más importantes en el terreno de la PIC es si ésta se refleja por igual en todos los compartimentos intracraneales o si, al contrario, existen distintas presiones en los distintos compartimentos (11,12). Este punto es especialmente importante en presencia de hernias cerebrales que al obliterar parcial o completamente los espacios subaracnoideos, pueden bloquear la transmisión de los vectores de fuerza generados por las lesiones intracraneales (16).
La monitorización en el espacio extradural, tiene la gran ventaja de ser un método poco invasivo y permitir monitorizaciones prolongadas con un riesgo extremadamente bajo de complicaciones infecciosas o de otro tipo. Los inconvenientes de este sistema derivan de la supuesta inexactitud cuando se comparan sus lecturas con la presión intraventricular. Algunos autores sugieren que este método sólo da presiones aproximadas, mientras que otros argumentan que la PIC extradural es un reflejo bastante exacto de la presión intracraneal (7,19,20,21) Coroneos (9) encuentra una excelente correlación cuando se compara la presión epidural con la intraventricular en perros y en pacientes con un TEC, aunque en general la presión extradural es, en este estudio, discretamente más elevada que la intraventricular. Como dato que debemos consignar, la presión extradural suele ser 1-2 mm Hg más alta que la medida en los ventrículos laterales (19). Sin embargo, estas diferencias aumentan cuando la PIC se eleva por encima de los 40 mmHg y cuando existen herniaciones cerebrales que provoquen bloqueos del espacio subaracnoideo (17,18).
Los gradientes de presión entre los espacios supra e infratentorial y entre el espacio subaracnoideo raquimedular y la fosa posterior fueron bien demostrados a nivel experimental en pasadas décadas. Langfitt, en modelos de lesión ocupante en el espacio supratentorial de primates, observó la existencia de gradientes de hasta 50 mm Hg entre el espacio supra e infratentorial (11). Al contrario, la existencia de gradientes entre los dos hemisferios cerebrales, ha sido motivo de importantes controversias (19,21). Los pocos estudios clínicos sobre gradientes de presiones interhemisféricos en pacientes con traumatismo craneoencefálico, concluyeron con interesantes observaciones.
El grupo de Barcelona (Hospital Vall d’ Hebron), realizó monitorización de la presión intracraneal en ambos hemisferios cerebrales en 50 pacientes con un TEC (23,24). En este estudio los pacientes fueron incluidos en dos grandes grupos según los hallazgos escanográficos: lesiones focales (Marshall V) y difusas (Marshall II ó III). Dentro de la categoría de lesión difusa se incluyó a todos aquellos pacientes en los cuales el volumen de las lesiones focales, en cualquiera de los dos hemisferios, fuera inferior a los 25 ml y en los que la desviación de la línea media no superara los 3 mm. Se consideró dentro del grupo de Lesión Focal a todos aquellos pacientes en los que la suma de los volúmenes de las lesiones hiperdensas o de densidad mixta en cualquier hemisferio fuera superior o igual a los 25 ml y/o la línea media estuviera desplazada más de 3 mm.
En los pacientes incluidos en la categoría de lesión difusa, las diferencias encontradas en las PICs medias fueron irrelevantes desde un punto de vista clínico. Sin embargo, en el grupo de pacientes con una lesión focal se encontraron gradientes interhemisféricos en el 50% de los casos. Estos gradientes fueron más frecuentes e importantes en aquellos pacientes en los que existía un desplazamiento de la línea media superior a los 3 mm. La conclusión fundamental de ese estudio fue que los gradientes interhemisféricos existen de forma exclusiva en los pacientes con una lesión focal. En estos casos, la existencia de gradientes altera de forma significativa el manejo de la PPC si ésta se calcula en el hemisferio contralateral a la lesión (24).

Monitoreo de la presión intracraneana y la compliancia craneal

Las interacciones entre la presión y el volumen en el compartimento craneal vienen definidas por la ley modificada de Monro-Kellie, según la cual dicho espacio es rígido e inextensible (en el adulto) y sus componentes (cerebro, sangre y LCR), físicamente incompresibles, por lo que el aumento de volumen de uno de ellos trae consigo la disminución de volumen de los otros dos, permaneciendo constante el volumen total (14). Remítase a la base teórica desarrollada en el capítulo sobre hemodinamia intracraneana.
Cuando un neovolumen se añade al espacio craneal se ponen en marcha mecanismos compensadores que eviten un aumento de la PIC; dichos mecanismos reflejan la reserva volumétrica del sistema y se cuantifican por la Compliancia (C=Incremento de volumen /incremento de presión) o su inversa, la Elastancia (Incremento de presión / incremento de volumen). Una compliancia elevada indica que un sistema tiene capacidad para admitir nuevos volúmenes sin aumentar la presión del mismo (15,16). Si la compliancia está disminuida, indica que los mecanismos compensadores están total o parcialmente agotados (15,16).
En otros términos, con elevada compliancia, diferencias de volumen no incrementan sustancialmente la PIC; en cambio, con baja compliancia, los mismos volúmenes, producen grandes variaciones de la PIC. Marmarou fue el primero en desarrollar una completísima descripción de las relaciones existentes entre el volumen y la presión craneoespinal(13)
El desarrollo de un test de inyecciones en bolos en entradas y salidas para las mediciones del flujo cerebral y el grado de compliancia craneal ha permitido validar una técnica que mide la hemodinámica cerebral (25), estudiando tanto las resistencias de entrada como de salida del sistema. Al utilizar esta técnica en forma secuencial se puede determinar el Índice Presión Volumen (IPV). Su valor es de alrededor de 18 a 23 ml para el encéfalo normal. El IPV puede ser medido y calculado a partir de los cambios de presión (PIC), originados luego de una rápida inyección o retiro de un volumen pequeño y conocido, dentro del espacio del cráneo.
Existe en el mercado europeo un sistema de monitorización capaz de entregar la información en forma automatizada (25), en tiempo real, tanto de la PIC (Aesculap®-Spiegelberg Brain-Pressure Monitor), como de la compliancia craneal (Monitor de Aesculap®-Spiegelberg Compliance Monitor).
En este monitor, la compliancia está calculada al inyectar un volumen adicional de aire (0,2 cc) cada 5 segundos dentro de un bolsa colapsable en el extremo del sensor y retirándolo en forma automática a los 2,5 seg. más tarde. El procesador, a partir de un promedio de 200 ciclos, calcula un valor que corresponde a la Compliancia y al IPV, que se despliega en forma digital o se imprime a través del mismo procesador (26,27).
Una amplia variedad de trabajos experimentales y clínicos ya están validando este sistema de monitorización (25,26,27). Ciertamente tiene sus riesgos asociados, requiere de tiempo y personal entrenado y con experiencia; el equipo es costoso y los sensores no son reutilizables. En todo caso, virtualmente, todos los centros de neurotrauma mayor deberían utilizar el monitoreo de PIC y la Elastancia o Compliancia Cerebral como parte integral de los cuidados intensivos en la neuroinjuria (27).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Prough, D.S.: Cerebral circulatory monitoring, in Vincent, J.L. (ed): Update in intensive care and emergency medicine. Vol 14. Update. Berlin. Heidelberg, Springer-Verlag: 504-515. 1991
2. Bullock, R., Chesnut, R.M., Clifton, G., et al.: Guidelines for the Management of Severe Head Injury. The Brain Trauma Foundation, Inc. and American Association of Neurological Surgeons, Park Ridge, Illinois, 1995.
3. Rosner, M.J.: The vasodilatory cascade and intracranial pressure, in Miller, J.D., Teasdale, G.M., Rowan, J.O., Galbraith, S.L., Mendelow, A.D. (eds): Intracranial Pressure VI. Berling. Heidelberg. Springer-Verlag; 137-141. 1986.
4. Leggate, J.R.S., Minns, R.A.: Intracranial Pressure Monitoring. Current Methods, in Minns, R.A. (ed): Problems of Intracranial Pressure in Childhood. London, Mac Keith Press; 123-140. 1991
5. Marshall, R.P. (eds): Advances in Neurotraumatology. Volume 1. Extracerebral collections. Wien, Springer-Verlag; 209-228. 1986
6. Ghajar, J., Hariri, R.J., Narayan, R.K., Iacono, L.A., Filik, K., Patterson, R.H.: Survey of critical care management of comatose, head-injured patients in the United States. Crit. Care. Med.; 23: 560-567. 1995
7. Dorsch, N.W.C., Symon, L.: The validity of extradural measurement of the intracranial pressure, in Lundberg, N., Pontén, U., Brock, M. (eds): Intracranial Pressure II. Berlin. Heidelberg. New York, Springer-Verlag; 403-408. 1975
8. Levin, A.B., Frazin, L.: The use of a fiber-optic intracranial pressure transducer in clinical practice. Proceedings of the Annual Meeting of the AANS; (Abstract). 1976
9. Coroneos, N.J., Turner, J.M., Gibson, R.M., McDowall, D.G., Pickerodt, V.W.A., Keaney, N.P.: Comparaison of extradural with intraventricular pressure in patients after head injury, in Brock M., Dietz, H. (eds): Intracranial Pressure I. Berlin. Heidelberg. New York, Springer-Verlag; 51-58. 1972
10. Crutchfield, J.S., Narayan, R.K., Robertson, C.S., Michael, L.H.: Evaluation of a fiberoptic intracranial pressure monitor. J. Neurosurg. 72: 482-487. 1990
11. Langfitt, T.W., Weinstein, J.D., Kassell, N.F., Simeone, F.A.: Transmission of Increased Intracranial Pressure. I. Within the Craniospinal Axis. J. Neurosurg.; 21: 989-997. 1964.
12. North B. Intracranial Pressure monitoring . In Reilly P and Bullock R. (eds) Head Injury. Pathophisiology and Managenemt of Severe Closed Injury. Chapman & Hall . London 1997.
13. Reilly P. Management of Intracranial Pressure and Cerebral Perfussion in Head Injury. Editor Peter Reilly and Ross Bullock. Chapman & Hall, London. 6:101-117,1997.
14. Ropper, A.H.: Intracranial presure monitoring in patients with cerebral hemorrhage (letter). Arch. Neurol. 42: 1134. 1985
15. Rosner, M.J.: The vasodilatory cascade and intracranial pressure, in Miller, J.D., Teasdale, G.M., Rowan, J.O., Galbraith, S.L., Mendelow, A.D. (eds): Intracranial Pressure VI. Berling. Heidelberg. Springer-Verlag; 137-141. 1986
16. Sahuquillo, J., Poca, M.A., Rubio, E.: Monitorización de la presión intracraneal. Metodología e indicaciones en el paciente con patología neurológica aguda, in Net, A., Marruecos, L. (eds): Neurología Crítica. Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, S.A.: 57-58. 1994
17. Rosner, M.J.: Pathophysiology and management of increased intracranial pressure, in Andrews, B.T. (ed): Neurosurgical Intensive Care. New York, McGraw-Hill, Inc.: 57- 112.1993
18. Rosner M.J., Rosner, S.D.: CPP management. I.: Results, in Nagai, H., Kamiya, K., Ishii, S. (eds): Intracranial Pressure IX. Tokyo, Springer-Verlag; 218-221. 1994.
19. Symon, L., Dorsch, N.W.C., Stephens, R.J.: Long term measurement of extradural pressure in “Low Pressure” hydrocephalus, in Brock, M., Dietz, H. (eds): Intracranial Pressure I. Berlin. Heidelberg. New York, Springer-Verlag; 280-285. 1972
20. North, B., Reilly, P.: Raised intracranial pressure. A clinical guide, Oxford, Heinemann Medical Books; 1990.
21. Esparza, J., Manrique, A., Lobato, R.D., Lamas, E.: Simultaneous epidural and intraventricular pressure measurement during the occurrence of supratentorial expanding lesions, in Shulman, K., Marmarou, A., Miller, J.D., Becker, D.P., Hochwald, G.M., Brock, M. (eds):Intracranial Pressure IV. Berlin. Heidelberg. New York, Springer-Verlag; 377-380. 1980
22. Luerssen, T.G., Shields, P.F., Vos, H.R., Marshall, L.F.: Clinical experience with a fiber optic brain parenchymal pressure monitor, in Hoff, J.T., Betz, A.L. (eds): Intracranial Pressure VII. Berlin. Heidelberg. New York, Springer-Verlag; 35-37. 1989
23. Sahuquillo, J.: Re-examining the issue of intracranial pressure gradients in head injury. Its relevance in optimizin patient management. 3rd International Neurotrauma Symposium; Toronto, Canada: 369 (Abstract). 1995.
24. Sahuquillo, J., Poca, M.A., Arribas M., Baguena, M., Garnacho A., Rubio, E.: Interhemispheric supratentorial intracraneal pressure gradients in head-injured patients: are the clinically important? J. Neurosurg. 90: 16-26,1999.
25. Piper I., Contant C.F, Citerio G. Brain Monitoring with information technology. The “Brain I.T” group Experience. Minerva Anestesiol. 66(Suppl. 1 -5):17-21, 2000.
26. Yau Y., Piper I, Clutton R. and Whittle I.,.Experimental evaluation of the Spiegelberg intracranial pressure and intracranial compliance monitor. Technical note. Neurosurg Focus 9 (5): 1 - 6, 2000.
27.Piper I, Spiegelberg A, Whittle I, Mascia L, Signorini D, Miller JD. A Comparative Study of the Spiegelberg Compliance Device with a Manual Volume-Injection Method: A Clinical Evaluation in Patients with Hydrocephalus. British Journal of Neurosurgery 13(6): 581-586, 1999.

¿Cuál es el Efecto de la Hiperventilación en el Paciente Neurocrítico?

Autor: Bernardo Chávez Plaza. Rodrigo Covarrubias Ganderat
Adaptado de: "Evaluación y Manejo Avanzado en Neurotrauma Craneal". Edit. Universidad de Valparaíso editorial, 2004.

La preservación de una reactividad al CO2 tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas. De esta forma, el clínico dispone de un arma potente para disminuir la PIC a través de la intensa vasoconstricción cerebral que la hipocapnia provoca (2,3); pero también sabemos que la hiperventilación excesiva o demasiado prolongada puede provocar importantes reducciones del FSC y, por lo tanto, potencialmente ocasionar lesiones isquémicas en territorios limítrofes (1). Cuando se produce una reducción de la PaCO2 de 40 mm Hg. hasta 30 mm Hg. (por hiperventilación moderada), esto provoca una reducción del FSC cercana al 30 % (si se toma como base un FSC de 50 mml/100 gr/ min) (4).
Diversos trabajos han evidenciado que el FSC está reducido dentro de las primeras 24 horas del traumatismo y es especialmente bajo durante las primeras 8 horas inmediatas al impacto (5,6,17). Por otra parte, los mecanismos normales de control del FSC están, en un número elevado de casos, alterados o abolidos. El perfil de la hemodinámica cerebral en estos pacientes, se caracteriza por una elevada incidencia de alteraciones de la autorregulación, una reactividad al CO2 preservada y un desacoplamiento frecuente entre el consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRO2) y el FSC (5,6).
La Hiperventilación (HV) es, sin lugar a dudas, uno de los métodos más potentes para manipular el VSC y, por ende, para reducir la PIC elevada por una disminución tanto del VSC como del FSC, aunque las reducciones que la HV provoca son siempre mucho más marcadas en el FSC que sobre el VSC. Esto se debe a que, al igual como ocurre con algunos fármacos, la HV ejerce un mayor efecto en los vasos de resistencia que sobre los de capacitancia (23). De acuerdo con estos datos, una reducción de la PIC en los pacientes con neuroinjuria se realiza a expensas del FSC, lo cual favorecería o acentuaría una isquemia preexistente (7,9). Así también, esto genera, en zonas con autorregulación alterada, un incremento de los fenómenos isquémicos (8,9,10).
Diferentes estudios científicos han demostrado que una reducción moderada en la PaCO2 (31.5 mmHg) puede disminuir el FSC a valores inferiores al umbral de isquemia (<20ml/100 gr/min); por consiguiente, debe considerarse a la hipocapnia como una causa más de agresión cerebral secundaria (5,7,9,10,12,13,14). Asimismo se observa, que en el cerebro lesionado existe una marcada heterogeneidad regional en el FSC y en la vasorreactividad al CO2 ,especialmente en las zonas pericontusionales. Además el desarrollo de estas áreas de isquemia no se refleja en la SvYO2 a valor umbral isquémico (< 55 %).(13,14)
Por esta razón, la isquemia ultratemprana descrita en el neurotrauma (6 a 8 primeras horas postrauma) puede ser empeorada por la hiperventilación excesiva (5). También en casos más tardíos (sobre el 4º día), la hiperventilación crónica incrementa el potencial de isquemia asociada a vasoespasmo, aumentando notoriamente las probables secuelas en las víctimas del neurotrauma (16,17).
La HV bajo 28 mm Hg de PaCO2 debe ser evitada. Si fue necesario instaurar este tipo de medida porque no existía otra forma de controlar la PIC, el retorno a la normocapnia necesariamente debe ser efectuada en forma lenta, para evitar que el incremento de la PaCO2 produzcan un estímulo vasodilatador que cause un incremento de la PIC denominado “Efecto de Rebote” (17).
Desde el punto de vista bioquímico, el denominado efecto Bohr (alcalemia) sobre la curva de disociación de la Hemoglobina (Hb) explica el aumento de afinidad de la Hb por el oxígeno (concepto del P50), dificultando su liberación a los tejidos, lo que induce hipoxia por baja extractividad (concepto de Px). Este efecto es menor sobre la curva de saturación de la oxihemoglobina con normoxemia (PaO2 > 95 %); en cambio, es más alta la afinidad de lo esperado cuando existe tendencia a la alcalemia (pH >7,5). Pero en estos casos en valores en la saturación venosa yugular de oxígeno (SvYO2) permanecen “constante”. Sin embargo, el efecto Bohr sobre la SvYO2 solamente es significativo cuando la hipocapnia es muy profunda con una concentración de ión hidrógeno > 25 nmol/ L ó pH > 7.6 (23), consiguiendo, finalmente, un efecto indeseable colateral con baja capacidad de difusión del oxígeno desde la hemoglobina.
Actualmente, mejor comprendidos los efectos colaterales de la HV, tanto a nivel cerebral como sistémicos, es cada vez más injustificable, la HV extrema o crónica. ¿Pero qué ocurre en los casos de HV leve o por períodos limitados?
En el desarrollo de las guías de práctica clínica para el manejo del TEC grave en adultos de la BTF, recientemente actualizadas, las recomendaciones son divididas en tres categorías: estándar, guías y opciones (18). El comité establece como una pauta estándar evitar la HV crónica prolongada en los pacientes con TEC grave si no tiene la PIC elevada. Asimismo recomienda como guía de práctica clínica que el empleo de la HV Profiláctica (PaCO2 <35 mm Hg.) durante las primeras 24 horas después de TEC debe evitarse, ya que puede comprometer la perfusión cerebral, como lo hemos analizado previamente. Por otro lado, recomienda como opción terapéutica utilizar la HV por breves períodos de tiempo cuando hay deterioro neurológico (ondas plateau en el monitoreo de la PIC o signos de herniación) o durante períodos más largos de tiempo si la PIC es refractaria a la sedación, miorrelajación, osmoterapia o drenaje externo de LCR (medida de segunda línea).
El concepto de HV debe sustituirse por el denominado “hiperventilación optimizada” (15,21,22), que corresponde a aquella que consigue el mayor descenso de la PIC (elevada), sin inducir oligoemia (hipoperfusión compensada) y/o isquemia cerebral global o regional, atendiendo, como sostiene Cruz, a una “terapia individualizada” (15). Este concepto implica que cuando se requiere utilizar HV (PCO2 < 35 mm Hg.) como terapéutica para el control de la PIC, deben ser monitoreados tanto el metabolismo cerebral como el FSC global o regional, dando lugar a detección temprana de la oligoemia y/o isquemia encefálica por HV.
En el momento actual se puede contrarrestar la hipoxia cerebral provocado por la HV hipocápnica, para lo cual se aconseja utilizar la hiperoxia arterial normobárica e, incluso, si es posible, el oxígeno hiperbárico. Una PaO2 hasta 500 mm Hg. no altera la RVC, pero si el valor alcanza 1.000 a 1.200 mm Hg se logra un 25% de vasocontrición cerebral, acompañada de un 35% de reducción de la PIC si estaba elevada. Si la Hiperventilación se añade a la hiperoxia, se produce una mayor reducción de la PIC sin que se observe acidosis láctica del LCR que acompaña a la hiperventilación sola (26). Sin embargo, este tipo de terapia requiere una FIO2 elevada (0.8 a 1.0) e incluso el usode PEEP; terapias que conllevan efectos secundarios si se prolongan más de 24 horas. Deberá recordarse que cuando la reactividad al CO2 está abolida, también se pierde la vasorreactividad a la hiperoxia (25), pero la acción vasodilatadora cerebral normal a la hipoxia también está alterada o perdida en las áreas de lesión o edema cerebral graves. Esto explica por qué muchos pacientes después de una hipoxia cerebral generalizada, leve a moderada, exhiben una hiperemia reactiva (25).

Conclusión

La utilización de la HV se asocia a un peor pronóstico neurológico. Cuando se utiliza como arma terapéutica, debe emplearse con moderación, por cortos períodos, en situaciones específicas y de forma individualizada. Si requiere de HV severa (PaCO2 entre 25 – 30 mm Hg), debe ser obligatorio monitorizar uno o más parámetros hemometabólicos cerebrales multimodalmente, para conseguir la máxima disminución de la PIC sin provocar isquemia (hiperventilación optimizada). Asimismo, debe mantener la normoxemia y utilizar la hiperoxia normobárica (o hiperbárica) si es necesario.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Lundar, T., Lindegaard, K.F., Froysaker, T., Aaslid, R., Grip, A., Nornes, H.: Dissociation between cerebral autoregulation and carbon dioxide reactivity during nonpulsatile cardiopulmonary bypass. Annals of Thoracic Surgery; 40: 582-587. 1985
2. Paulson, O.B., Waldemar, G., Schmidt, J.F., Strandgaard, S.: Cerebral circulation under normal and pathologic conditions. Am. J. Cardiol.; 63: 26-56. 1989
3. Paulson, O.B., Olesen, J. Christensen, M.S.: Restoration of autoregulation of cerebral blood flow by hypocapnia. Neurology (Minneap.); 22: 286-293. (Abstract). 1972
4. Strandgaard, S., Paulson, O.B.: Cerebral autoregulation. Stroke; 15: 413-416. 1984
5. Bouma, G.J., Muizelaar, J.P., Stringer, W.A., Choi, S.C., Fatouros, P., Young, H.F.: Ultra-early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head-injured patients using xenon-enhanced computerized tomography. J. Neurosurg.; 77: 360-368. 1992
6. Bouma, G.J., Muizelaar, J.P., Young, H.F.: Demonstration of early ischemia after severe head injury. J. Neurosurg. (Abstract); 74: 364A-365A. 1991
7. Muizelaar, J.P.: Cerebral blood flow, cerebral blood volume, and cerebral metabolism after severe head injury, in Becker, D.P., Gudeman, S.K. (eds): Textbook of Head Injury. Philadelphia. W.B. Saunders: 221-240. 1989
8. Muizelaar, J.P., Schroder, M.L.: Overview of monitoring of cerebral blood flow and metabolism after severe head injury. Can. J. Neurol. Sci.; 21: S6-S11. 1994
9. Obrist, W.D., Langfitt, T.W., Jaggi, J.L., Cruz, J. Gennarelli, T.A.: Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury. Relationship to intracranial hypertension. J. Neurosurg.; 61: 241-253. 1984
10. Sahuquillo, J., Castaño, C.H., Vilalta, J., et al.: Reactividad vascular al CO2 en la fase aguda de los traumatismos craneoencefálicos severos. Estudio preliminar de 20 casos. Neurocirugía; 1: 261-268. 1990
11. Sahuquillo, J., Poca, M.A., Ausina, A., Baguena, M., Gracia, R.M., Rubio, E.: Arterio-jugular differences of oxygen (AVDO (2)) for bedside assessment of CO2-reactivity and autorregulation in the acute phase of severe head injury, Acta Neurochirurgica (Wien): 435-444. 1996
12. Sahuquillo, J. Poca, M.A., Garnacho, A., et al.: CO2-reactivity, autoregulation and hemodynamic reserve in the first 24 hours after severe head injury: Bedside assesment by relative changes in AVDO2, in Nagai, H., Kamiya, K., Ishii, S. (eds): Intracranial Pressure IX. Tokyo, Springer-Verlag;: 683-685. 1994
13. Sahuquillo, J., Rodríguez-Baeza, A., Báguena, M., Reina, F., Campos, L., Rubio, E.: Autorregulación cerebral: Conceptos fisiopatológicos y metodología para su valoración en el paciente neurotraumatizado. Medicina Intensiva; 20: 69-78. 1996
14. Sahuquillo, J., Rodríguez-Baeza, A., Báguena, M., Reina, F., Ferrer, H.M.., Rubio, E: Alteraciones en la reactividad al CO2 y la autorregulación en los traumatismo craneoencefálicos. Implicancias terapéuticas, In Net. Marruecos-Sant (eds).: Traumatismo craneoencefálico grave. , Springer-Verlag Ibérica (Barcelona): 157-180. 1996
15. Cruz, J. The first decade of continuos monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation : management strategies and clinical outcome. Crit. Care. Med.; 26: 344-351. 1998
16. Muizelaar, J.P.,Marmarou, A., Ward, J.D. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severed head injury: a randomized clinical trial. J. Neurosurg.; 75: 731-739. 1991.
17. Havill, J. Prolonged hyperventilation and intracranial pressure. Critical Care Medicine; 12:72-72. 1984
18. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, Ghajar J, Marion DW, Narayan RK et al. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. Part 1: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation, America Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. J.Neurotrauma 17:449-554,2000.
19. Yoshihara, M.,Bandoh, K., Marmarou, A. Cerebrovascular carbon dioxide reactivity assessed by intracranial pressure dynamic in severely head injured patients. J. Neurosurg.; 82: 386-393. 1995
20. Hans, P.: Venous oxygen saturation in the jugular bulb, in Vincent, J.L. (ed): Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Springer Verlag: 516-521. 1991
21. Cruz, J. An additional therapeutic effect of adequate hyperventilation in severe acute brain trauma: normalization of cerebral glucose uptake. J. Neurosurg.; 82: 379-385. 1995.
22. Cruz, J., Raps E., Hoffstad O., et als. Cerebral oxygenation monitoring. Critical Care Medicine; 21:1242-1246. 1993.

SEDACION EN EL PACIENTE NEUROTRAUMATICO II PARTE

Autor: Bernardo Chávez Plaza.
Adaptado de: "Evaluación y Manejo Avanzado en Neurotrauma Craneal". Edit. Universidad de Valparaíso editorial, 2004.


Recordemos que los objetivos generales de toda sedación endovenosa son la ansiolisis y la amnesia, la supresión de estímulos nociceptivos y la facilitación de la ventilación mecánica. También hay que considerar una adecuada sedación para permitir los procedimientos terapéuticos y diagnósticos imprescindible en los pacientes internados en una Unidad Intensiva. Actualmente se reconoce que un nivel ideal de sedación es aquel que mantiene al paciente colaborador y tranquilo cuando se lo despierta, pero que puede volver a dormir cuando cesa la estimulación (36). En pacientes neurotraumáticos, la sedación pretende además; el control de la presión intracraneana, el tratamiento y profilaxis de las crisis convulsivas y la neuroprotección cerebral. Asimismo, minimizar el incremento en el consumo metabólico de oxígeno (CMRO2) que conllevan por ejm. la agitación.


ANESTESICOS

Propofol (Diprivan®) es un derivado alquilfenol(2,6 diisopropilfenol), insoluble en agua que se presenta como una emulsión lipídica que contiene aceite de soya, fosfátido de huevo purificado, glicerol, hidróxido sódico y agua (13). Las concentraciones son al 1 y 2% (10 y 20 mg./ml respectivamente). Se estuvo experimentando en presentación al 6% (60 mg/ml), pero los informes finales no lo hacían aconsejable.

Es un anestésico endovenoso no analgésico, con propiedades como hipnótico de acción rápida y corta duración. Posee una extensa y rápida distribución y un aclaramiento metabólico calculado en 1.5 l/min. Esto permite que, después de infusiones continuas prolongadas, el potencial de acumulación sea mínimo y la recuperación/despertar sea rápida (1,2,4,10,15,20,31,34,36,44). Un aspecto muy interesante, es su amplio rango terapéutico, que lo diferencia ostensiblemente de las BZD y barbitúricos.

Su metabolismo es hepático, formando conjugados inactivos que se excretan por la orina. Su farmacocinética no varía significativamente en los pacientes con insuficiencia renal o hepatopatía leve o moderada. La taquifilaxia vista en terapias con infusión continua prolongada trae consigo un aumento en la dosificación en estos casos, especialmente en pacientes con sobrepeso(20).

Existe alguna controversia con respecto a la disminución en la PAM vista al iniciar el tratamiento, cuando se efectúa en bolos (35,36), de allí entonces que debe administrarse en infusión continua a un ritmo de <20μg/kg/min y las dosis no deben ser incrementadas en más de 10μg/kg/min cada 5 minutos (28). Está descrito una reducción de hasta un 25% de la presión arterial de los valores basales cuando se usa en bolos(28).

Su acción en el Sistema Nervioso Central: Deprime la actividad eléctrica cerebral. Aparecen ritmos más lentos y de mayor amplitud. El efecto es directamente proporcional a la dosis y sirve para monitorizar la profundidad de la sedación. Con dosis de 9 mg/Kg./h (anestésicas) se producen brotes o salvas de supresión en el EEG de hasta 15 minutos, iguales a los que se ven con el pentotal (efecto Burst) (22,26,42). Se han descrito polipuntas y puntas-onda tras bolos rápidos de propofol, pero son casos aislados y no se ha podido demostrar una acción comicialógena (26). Al contrario, se discute favorablemente su efectividad como antiepiléptico en status convulsivos refractarios (50,51).

En cuanto a los Potenciales evocados Somatosensoriales (UE/LE SEP), después de un bolo y con infusión ev continua se produce aumento de la latencia y amplitud de las ondas que reflejan la actividad medular-bulbar baja y tálamo cortical (13). En los P. E. de tronco (BSAER), no aumenta la latencia de las ondas ni los intervalos entre ellas. Tampoco modifica la amplitud de los potenciales. Por lo tanto puede valorarse la actividad de tronco con el enfermo sedado(20,21), presentándose clínicamente, con pupilas mióticas, pero muy reactivas a los diferentes estímulos. La valoración neurológica realizada cuando se suspende su infusión continua la hemos denominado “Ventana Neurológica” y permite en pocos minutos (<30 min.) revertir los efectos clínicos del sedantes.

Con estudios realizados con dosis anestésicas (6-12 mg/kg./h)(13)Hay disminución del consumo de oxígeno (CMRO2) en relación con la disminución de la actividad cortical a partir de las 4 horas postinicio de la sedación, pero que a las 8 horas revirtió (46).Se produce vasoconstricción cerebral refleja con aumento de las resistencias vasculares cerebrales y descenso casi inmediato, tanto del FSC (disminuye entre un 38 a 58%), como de las tasas de metabolismo cerebral de la glucosa (CMRGlu ) que disminuyen entre un 36 al 55 % (28).Este efecto, es secundario a la menor actividad neuronal y no se acompaña de aumento del láctico cerebral. (28). Tendría una acción indirecta sobre los vasos cerebrales sin modificar la respuesta de éstos a la PC02 (28).

Luego de una infusión en bolo de propofol, se produce una disminución del FSC y, proporcionalmente, del metabolismo cerebral (CMRO2), con reestablecimiento de éste, luego de finalizados los efectos del sedante(54).

Con respecto a la lesión cerebral secundaria este fármaco sedante actuaría por algún mecanismo no especificado, inhibiendo la liberación de las múltiples sustancias que se producen: el aumento del calcio y sodio intracelular(3), las lipoperoxidación (16,27), los radicales libres(37), los efectos adversos del glutamato (16,17,18,19,41), etc., todo lo cual, le otorgaría un rol neuroprotector (24), que se encuentran en plena fase de investigación.
Los cambios en la hemodinámica cerebral son proporcionales a las dosis. Produce descenso de la PAM y de la PIC, manteniendo la PPC. Se puede producir descenso en la PPC, especialmente con el uso en bolos, pero casi siempre dentro de límites aceptables (más de 60mmHg) porque también baja la PIC. En todo caso, el manejo con vasopresores en forma simultánea mejora ostensiblemente la PAM y esto permitiría controlar adecuadamente la PPC (40,49).
Existen numerosos estudios en los últimos años utilizando Propofol en pacientes con neurotrauma grave. Un primer reporte, con 10 casos donde utilizaban Propofol al 1% en bajas dosis (2.88 mg /Kg./Hr.) por 24 horas, fue publicado por Farling P.A. y cols. , en 1989 (14) y concluyeron, que la PPC se incrementaba significativamente en este tipo de pacientes, con este régimen.

Un segundo estudio, también con Propofol al 1% en dosis bajas (17-50ug/Kg./min) y en terapia por 24 horas, con grupos randomizados frente al uso de fentanil en infusión también se produce una disminución de la PIC sin una mayor diferencia de la PPC (35). Usos más prolongados del propofol al 1% hasta por 40 horas en pacientes con neurotrauma no evidenciaban grandes diferencia contra pacientes con analgosedación randomizando con Morfina/midazolam. Lo que sí demostraron fue una disminución del CRMO2. (46).

En un nuevo estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado recientemente publicado (28), utilizando Propofol al 2 % con dosificaciones bajas y moderadamente altas, comparadas con grupos sedados con morfina concluyeron que aquellos pacientes más grave y que utilizaron propofol presentaron mejores resultados finales. Su propósito era efectuar un estudio en III fase con una terapia en altas dosis con propofol al 2%.

Nuestros primeros resultados publicados, evidenciarían una disminución de la PIC y preservación de la PPC al utilizar dosis promedios 3.53 mg/Kg./Hr alcanzando dosis máximas de 8.7 mg/kg./Hr. durante 36 horas de uso. (11).

La terapia con propofol dentro de un protocolo de manejo del TEC severo ha sido recientemente postulada por diversos grupos: Chesnut (60) utilizando una escala progresiva de manejo neurointensivo del TEC y asigna una puntuación de 15 para la utilización en dosis anestésicas en estos casos. El grupo de Addenbrookes Hospital, de la Universidad de Cambridges, en el Reino Unido también realiza un protocolo de manejo usando Propofol tanto como sedación y como uso en bolos en terapia de cuarta línea en el control de la Hipertensión Endocraneana (64).

Nuestro grupo ha postulado, las dosis anestésicas en infusión continua (11) para evitar los trastornos hemodinámicos asociados; en especial, en pacientes neurotraumáticos (55),pero iguales resultados hemos obtenidos en casos no traumáticos (56). Existen nuevos reportes en la literatura, respecto de complicaciones cardiovasculares, con falla cardíaca refractaria, cuando se utilizan en dosis > 5 mg/Kg /hr., constituyéndose en el denominado Síndrome por Infusión de Propofol (61,62,63). Al respecto, vale la pena comentar que tales reportes son realizados sobre la base de estudios Clase III y V, cuya validez, parecieran ser más anecdóticas(61,62,63).

Complicaciones secundarias al lípido del producto: trombopenia, hiperlipemia y aporte calórico en especial con los preparados al 1%. En todo caso, estos problemas ocurren con dosis altas (anestésicas) mantenidas por varios días y más frecuente que ocurran en personas añosas. Por lo tanto, las nuevas formulaciones al 2% y 6% constituyen una alternativa que reducen estos riesgos.

Reacciones alérgicas mucocutáneas con el preparado actual lipídico son raras. Duele la inyección si se hace en vena periférica. En forma anecdótica, se han descrito complicaciones cardiovasculares asociado a la Infusión Continua de Propofol al 2% (52,53).

Provoca actividad muscular (escalofríos, movimientos desordenados y temblores) en el 14% de los enfermos cuando se usa en bolos. Se ha descrito opistótonos con dilatación pupilar y desviación de la mirada, también tras un bolo. Puede que el fentanil potencie estos efectos al aumentar bruscamente el nivel plasmático de propofol. De todas formas son menos frecuentes que con el etomidate.

Se han descrito también crisis convulsivas tanto en la inducción anestésica como al retirar la sedación. En el EEG ya hemos visto que puede haber puntas y polipuntas onda. No se explica el mecanismo. Además, como depresor de la actividad cortical, se ha utilizado propofol con éxito en el tratamiento del estatus epiléptico.

ALFA2 AGONISTAS

Dexmedetomidina (Precedex®) Es un novedoso agonista adrenorreceptor alfa2 central con efecto sedante y analgésico que, reduce así la actividad simpática, lo que se traduce en una reducción de la presión arterial y taquicardia. Dadas sus características lipofílicas, tiene una rápida distribución a los tejidos grasos, especialmente cerebral, alcanzando una vida media de acción terapéutica a los 6 minuto. Se liga a proteínas en un 93 - 95 %, lo cual le otorga una mayor vida media en pacientes con hepatopatías. No presenta competencia con otros fármacos ligados a proteínas (fenitoina, digoxina, teofilina). Su metabolización es preferentemente hepática, excretándose metabolitos no activos por orina, con una vida media de eliminación de 2 horas. La rápida distribución y el breve tiempo de eliminación, otorgan una ventaja sobre su predecesor, la clonidina, permitiendo adaptar mejor las dosis.

A nivel central, la dexmedetomidina produce una reducción del FSC, esta reducción se debe principalmente por efecto directo vascular del fármaco y no como consecuencia de una disminución de la Presión Arterial Media.

La activación presináptica perisférica de los alfa-2 adrenoceptores impiden que se libere norepinefrina, evitando que la propagación del estímulo doloroso; igual efecto ocurre en el sistema nervioso central, inhibiendo así la actividad simpática que se refleja con taquicardia y alza de presión. Una alta densidad de alfa-2 receptores ha sido detectado en el locus coerelus, núcleo predominantemente noradrenergico e importante modulador de la vigilia. Este núcleo es también punto de partida de las vías nociceptivas noradrenérgicas meduloespinales descendentes, que son conocidas como importantes moduladores de los neurotransmisores nociceptivos. Por esta razón, se considera que la dexmedetomidina, actúa en la modulación del dolor a nivel central y perisférico.

En uso como sedante quirúrgico permitiría, una analgesia combinada sin acompañarse de depresión ventilatoria, pero además logran los pacientes un despertar muy fácil frente a estímulos ligeros.

Los distintos trials clínicos aún no evalúan pacientes neuroquirúrgicos. Por lo tanto, debe restringirse su utilización en pacientes neuroinjurados hasta no tener estudios que avalen su utilidad.

RELAJANTES MUSCULARES

Succinilcolina: Es el relajante muscular más utilizado en los pacientes traumáticos. Este relajante muscular del tipo despolarizante debido a su corta duración de acción, se utiliza en dosis habituales de 1 a 1,5 mg/Kg(adultos) y de 1,5 a 2 mg/Kg (niños). El uso de relajantes musculares es a menudo indispensable para la intubación endotraqueal especialmente cuando es necesario una “secuencia rápida”, esto se debe hacer de rutina en los pacientes politraumatizados en general, y neurotraumáticos graves en particular; ya que existe un alto riesgo de aspiración del contenido gástrico.

Se ha descrito que la succinilcolina produce un aumento de la presión intracraneana, y por esta razón estaría contraindicada cuando se sospecha hipertensión endocraneana (36). Los mecanismos exactos por los cuales la succinilcolina aumenta la PIC, estarían mediados por una respuesta de las fasciculaciones que generan los músculos espinales lo cual genera un incremento del FSC y CMRO2 a nivel cortical y con estos un incremento indirecto de la PIC (38), otro probable mecanismo sería a través de una actividad mioclónica indirectamente aumenta la resistencia venosa y con ello, un aumento sutil de la PCO2. Sin embargo, estas consideraciones parecen no tener mayor importancia, cuando uno pone en la balanza la posibilidad de controlar en forma rápida la vía aérea y poder ventilar al paciente adecuadamente.

Los relajantes musculares no despolarizantes actúan como antagonistas competitivos de la acetilcolina en los receptores nicotínicos pre y post sinápticos de la unión neuromuscular, de esta manera interrumpen la transmisión a este nivel provocando debilidad y parálisis muscular (57,58,59). Estos relajantes musculares se clasifican de acuerdo a su estructura química (esteroides y benzolisoquinolonas), pero también se pueden clasificar de acuerdo a la duración del efecto (corta, intermedia, larga).

Pancuronio (Pavulon ®): Es un aminoesteroide. Se encuentra entre los relajantes musculares considerados de acción prolongada. Debido a su vida media larga (2 hr.) se recomienda su uso en bolos. Administrados en bolos rápidos ocasiona una taquicardia, un aumento en el gasto cardíaco y un aumento de presión arterial en algunos casos; esta acción se debería a una acción vagolítica que posee a nivel cardiovascular. También se ha evidenciado que puede provocar liberación de histamina con broncoespasmo e hipotensión refleja. Su metabolización es a nivel hepático y la eliminación en un 70 % a nivel renal por lo que se acumula si existe insuficiencia renal. Las dosis habituales que provocan parálisis son de 0.1 mg. /Kg.

Vecuronio (Norcuron ®): Es un esteroides, de acción intermedia sin efectos cardiovasculares ni histaminoliberación. Su vida media de eliminación es de 55min., pero puede verse prolongada en caso de insuficiencia renal o hepática. Incluso en pacientes nefrópatas se ha descrito un grave fenómeno de parálisis residual debido a acumulo de metabolitos(58). Las dosis recomendadas en bolos son de 0.1 mg/Kg y en infusión continua 0.1mg/kg./hr.

Atracurio(Tracrium ®):Es una benzolisoquinolona, de acción intermedia, que no posee eliminación órgano dependiente por lo cual no esta sujeta a fallas orgánicas. Es metabolizado en el plasma a través de la vía de Hoffman. Debe ser administrado de preferencia en infusión debido a que el uso en bolos provoca histaminoliberación. Tiene un metabolito activo a nivel central, la laudonosina, que en altas dosis y con barrera hematoencefálica rota puede acumularse en el LCR con algún efecto excitatorio cerebral. Las dosis en bolos son de entre 0.3-0.6 mg. /Kg. En infusión de 5 a 15 μ/kg/min.

Bromuro de Rocuronio (Esmeron®): Es un agente bloqueante no despolarizante de estructura aminoesteroidea más nuevo, de acción rápida a intermedia. Util en intubación, pues su límite de recuperación en dósis única (0,45 mg/Kg) es de entre 2 a 3 minutos. Dósis estandar es de 0,6 mg/Kg. Al igual que el Vecuronio está casi completamente desprovisto de efectos colaterales cardiovasculares y no libera histamina. La principal diferencia con el Vecuronio es su inicio de acción más rápido. La eliminación del Rocuronio es principalmente a través de la bilis y algo por la vía renal, es muy dependiente de la función hepática para su eliminación. La duración de acción puede estar prolongada en pacientes con enfermedad hepática, pero podría ser poco afectada en situaciones de alteración de la función renal.


Besilato de Cisatracurio (Nimbex®): Es uno de los 10 esteroisómeros del Atracurio, al igual que este pertenece a la familia de las benzilisoquinolinas, de acción intermedia y su metabolización es principalmente (80%) a través de la vía de Hofmann, por lo que no se produce acumulo en situaciones de disfunción orgánica. Es aproximadamente tres veces más potente que el Atracurio, por lo que su utilización implica menor producción de laudanosina y además no produce liberación de histamina.
Existen varios estudios publicados que han mostrado su utilidad en cuidados intensivos con unos periodos de recuperación cortos similares a los de Atracurio. Su dosis de intubación es de 0.2 mg/kg y su efecto se produce aproximadamente en 2 y 3 minutos. Su duración de acción es de unos 60 minutos.

PRECAUCIONES DE LOS RELAJANTES MUSCULARES

Cuando asociamos, el uso de sedantes, con relajantes musculares no despolarizantes, es muy dificultosa la evaluación del nivel de conciencia; se produce un bloqueo de reflejo tusígeno, aumentando los riesgos de neumonía nosocomial; se complica la evaluación abdominal; existe el riesgo de daño neurológico periférico por compresión nerviosa producto de posiciones viciosas por largo tiempo; aumentan los riesgos de TVP en miembros inferiores y por consiguiente, de TEP y pueden producirse atrofias musculares. En algunos casos, es necesario el aumento de dosis de fármacos debido a estados concomitantes de sobrehidratación, por un aumento de los volúmenes de distribución; tiene marcada interacciones con otros fármacos que pueden potenciar su efecto (por ejemplo el uso de algunos antibióticos, antiarrítmicos, bloquedores de canales de calcio, etc). Situaciones clínicas como la hipotermia, las alteraciones hidroelectrolíticas y fallo renal o hepático interfieren con estos fármacos (58). Está descrito el síndrome de parálisis o debilidad muscular asociado al uso de relajantes, indistinguible de una polineuropatía o miopatía de pacientes gravemente enfermos 58), por lo anterior, es necesario controlar adecuadamente el nivel de bloqueo neuromuscular a través de sistemas de evaluación de la contractura muscular por TOF (Train of Four), tal cual se muestra en la Tabla N° 1 (57) este metodo fue descrito por Ali en los comienzos de la década de los 70 y consiste en la estimulacion supramaxima espaciado de un intervalo de 0,5 seg. (2Hz)

Aunque existen variados modelos , se debe insistir en aquellos sistemas que entregan una salida de corriente continua de hasta 160 mA de intensidad, siendo necesario hasta 60-80 mA para lograr el objetivo de producir un estimulo palpable. Los electrodos son colocados en el antebrazo del paciente en relación al trayecto del nervio cubital, que inerva el músculo abductor del pulgar , previamente se requiere que estos aparatos esten probado. Si es necesario, se podrian utilizar agujas insertadas cuando el brazo esta edematoso

Durante la fase de inducción de la relajación muscular el test de TOF debiera practicarse cada 15 a 30 minutos hasta alcanzar una estabilidad en las dosis requerida para se efectivas. Desde ese momento, debiera controlarse la eficacia del Bloqueo Neuromuscular según la dificultad de mantener al paciente adecuadamente relajado.

Los agentes despolarizantes pueden descargar K+ con gran rapidez desde los sitios intracelulares; este podría ser un factor en la producción de apnea prolongada que se observan en los pacientes que reciben estos fármacos cuando presentan un desequilibrio electrolítico, poniendo en serios riesgo la vida de los pacientes en particular si hay clínicamente un “crush syndrome” o paraplejia y se requiere intubar con succinilcolina.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Aitkenhead AR, Pepperman ML, Willatts SM. Comparación entre propofol y midazolam para sedación en pacientes en estado crítico. Lancet 1989; 704-9.

2. Albanese J, Martin C, Lacarelle B. Pharmacokinetics of long-term propofol infusion used for sedation in UCI patients.Anesthesiology 1990; 73: 214-17.

3. Amorim P., Chambers G., Cottrell J.,et al. Propofol reduces neuronal transmission damage and attenuates the changes in calcium,potasium, and sodium during hyperthermic anoxia in the rat hippocampal slice. Anesthesiology 1995; 83: 1254-1265.

4. Barr J., Donner A., Optimal intravenous dosing strategies for sedatives and analgesics in the intensive care unit. Crit. Care Clinics 1995: 11 (4) : 827-847.

5. Barrientos –Vega R.,Sanchez-Soria M.M., Morales- Garcia., et al. Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol: Impact on weaning and cost. Crit Care Med. 25:33-40,1997.

6. Bevan J.C. Propofol –related convulsions (editorial) Can. J Anaesth 40.(9): 805-809, 1993.

7. Boyle WA, Shear JM, White PF. Tolerance and hyperlipemia during long-term sedation with propofol. Anesthesiology 1990; 73:A245.

8. Bullock R., Chesnut RM, Clifton G. Guidelines for de management of severe head injury . J. Neurotrauma. 1996; 13: 641-734.

9. Bullock, R., Chesnut, R.M., Clifton, G., et al.: Guidelines for the Management of Severe Head Injury. The Brain Trauma Foundation, Inc. and American Association of Neurological Surgeons, Park Ridge, Illinois, 1995.

10. Carrasco G., Molina R., Costa J.,et al. Propofol vs Midazolam in short, medium and long term sedation of critically ill patients. Chest 104: 557-564, 1993.

11. Chavez B.P., Quintana L.M. Resultados preliminares en el manejo de la Hipertension Endocraneana Refractaria. Uso del Propofol al 2%. Rev. Chil. Neurocirug. 14 : 71-78, 1999.

12. Chesnut R.M, Marshall L.F., Klauber M.R.,et a. The Role of Secondary Brain Injury in Determining outcome from severe Head Injury. J. Trauma 34(2): 216-222, 1993.

13. Experiencias con propofol (monografía). Anaesthesia 1988; 43.
14. Farling PA, Johnston JR, Coppel DL. Propofol infusion for sedation of patients with head injury in intensive care. Anaesthesia 1989; 44: 222-26.

15. Geller E, Weinbroum A, Sorkine P. Midazolam versus propofol for prolonged sedation in the UCI: a randomized controlled prospective comparison. Anesthesiology 1991; 75 A 268.

16. Hans P., Bonhomme V., Collette J., et al . Propofol protects cultures rat hippocampal neurons against N-methyl-D-aspartate receptor-mediated glutamate toxicity. J Neurosurg Anesthesiol 1994 ; 6: 249-253.

17. Hans P., Deby C., Deby-Dupont G. et al. Effect of propofol on in vitro lipid peroxidation induced by different free radical generating systems: a comparation with vitamin E. J Neurosurg Anesthesiol 1996 ; 8: 154-158

18. Hans P., Deby-Dupont G., Deby C. et al. Increase in antioxidant capacity of plasma during propofol anesthesic. . J Neurosurg Anesthesiol 1997 ; 9: 234-236.

19. Hara M., Kai Y., Ikemoto Y. Enhacement by propofol of the aminobutyric acid response in dissociated hyppocampal pyramidal neurons in rat. Anesthesiology 1994; 81: 988-994

20. Harris CE, Grounds RM, Murray AM. Propofol for long-term sedation in the intensive care unit. Anaesthesia 1990; 45: 366-72.

21. Higgins TL, Yared JP, Estafanous FG, Coyle JP. ICU sedation following CABG: Propofol vs Midazolam. Anesthesiology 1991; 75:A 278.

22. Hodkinson BP. Propofol and the electroencephalogram. Lancet 1987; 1518.

23. Hoffman W.E., Charbel F.T., Edelman G. Ausman J.I. Thiopental and Disflurane for Brain Protection. Neurosurgery 43(5):1050-1053,1998

24. Hollrigel G., Toh K., Soltesz I. Neuroprotection by propofol in acute mechanical injury: role the GABAergic inhibition. J Neurophisiol 1996; 76 : 2412-2422.

25. Hopkins CS. Recurrent opisthotonus associated with anaesthesia. Anaesthesia 1988; 43: 904.

26. Jones GW, Boykett MH, Klok M. Propofol opisthotonus and epilepsy. Anaesthesia 1988; 43: 905

27. Kahraman S., Kilinc K., Dal D., et al. Propofol attenuates formationof lipid peroxides in tourniquet-induced ischaemia-reperfusion injury.Br. J. Anaesth 1997;78: 480-484.

28. Kelly D.F., Gooddale D.B., Williams J., Herr D.L.,et al Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: a randomized, prospective double-blinded pilot trial. J. Neurosurg. 90: 1042-1052,1999.

29. Langley MS, Heel RC. Propofol a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and use as an intravenous anesthetic. Drugs 1988; 35: 334-72.

30. Laycock. Opisthotonos and propofol: a possible association. Anesthesia 1988; 43: 257.

31. Lund N , Papadakos P., Barbitures , Neuroleptics, and Propofol for sedation Crit. Care Clinics 1995;11(4):875-887

32. Martin N.A., Patwardhan R.V., Alexander M.J.,et al. Characterization of cerebral hemodynamic phases following severe head trauma:Hipoperfusion,hiperemia and vasospasm. J. Neurosurg.87:9-19,1997.

33. Mc Kinley B. A., Lee Parmley C., Tonneson A. Standardized Management of Intracranial Pressure: A Preliminary Clinical Trial. J.of Trauma 1999; 46 (2): 271-79.

34. Mc Murray TJ, Collier PS, Carson W, Lyons SM. Propofol sedation after open heart surgery. Anesthesia 1990; 45: 322-26.

35. Mergaert C.,Herregods L.,Rolly G., et al :The effect of a 24-h propofol or fentanyl sedation on intracranial pressure . Eur J. Anaesth. 8: 324-325,1991 (abstract)

36. Mirski M.A., Muffelman B., Ulatowski J.A., Hanley D.F. Sedation for the critically ill neurologic patient. Crit Care Med 1995; 23: 2038-2053

37. Murphy P., Myers D., Davies M et al. The antioxidant potential of propofol (2,6 diisopropilphenol) . Br. J. Anaesth 1992; 68: 613-618.

38. Nadal M.,Garnacho A. Sedoanalgesia en el paciente con traumatismo craneoencefálico. Pag.291-299 en Traumatismo Craneoencefálico Grave. Ed. Springer 1996.

39. Navez MT. Anaphylactic shock due to propofol. Lancet 1988;739-40.

40. Newman LH, McDonald JC, Wallace PGM. Propofol infusion for sedacion in intensive care. Anaesthesia 1987; 42: 929-37.

41. Orser B., Berlik M., Wang L. et al. Inhibition by propofol (2,6 diisopropilphenol) of N-methyl-D-aspartate subtype of glutamate receptor in cultured hippocampal neurones. Br. J. Pharmacol 1995; 116: 17

42. Ravussin P., de Tribolet N. Total intravenous anesthesia with propofol for Burst Supression in cerebral aneurysm surgery: preliminary report of 42 patients. Neurosurgery, 32 (2): 236-240,1993.

43. Riker R.R., Picard J.T., Fraser G.L. Prospective evaluation of Sedation –Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 27(7):1325-1329,1999.

44. Ronan K.P., Gallagher T.J., George B.T, et al. Comparasion of propofol and midazolam for sedation in intensive care unit patient . Crit Care Med. 23:286-293,1995.

45. Shearer ES. Convulsions and propofol. Anesthesia 1990; 45:255-6.

46. Stewart L., Bullock R., Rafferty C., et al.:Propofol sedation in severe head injury fails to control high ICP, but reduces brain metabolism. Acta Neurochir 60: 544-546, 1994.

47. Stover J.F., Pleines U.E.,Morganti-Kossmann M.C.,et al . Thiopental attenuates energetic but fails to normalize cerebrospinal fluid glutamate in brain-injured patients. Crit. Care Med. 27(7): 1351-1357, 1999.

48. Thomson SJ, Yate PM. Arrythmias related to propofol infusion. BMJ 1987 ; 295: 556.

49. Weinstalb C, Mayer N, Plattner H, Spiss CK. Impact of propofol on intracraneal dynamics in head trauma patients. Anesthesiology 1990; 73: A1217.

50. Wood PR. Propofol infusion for the treatment of status epilepticus. Lancet 1988; 480-1.

51. Yanny HF. Propofol infusion for status epilepticus. Anaesthesia 1988; 43: 514. 22.

52. Cremer O.L.,Moons K.G.,Bouma E.,Kruisjswijk J.E et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet 2001;357:117-118.

53. Perrier ND., Baerga.V.Y.,Murray M.J. Death related to propofol use in adult patient. Crit. Care. Med 2000;28 :3071-74.

54. Ludbrook, G.L,Upton R.N, Grant,C and Gray E.C . The cerebral effects of propofol following bolus administration in sheep. Anesthesia and Intensive care,199; 24: 26-31.

55. Chávez B. Rivera R.,Covarrubias R. Quintana L. Resultados de un estudio piloto de los Efectos Hemodinámicos Cerebrales del Propofol en Pacientes con Hipertensión Endocraneana refractaria post TEC severo. Medicina Intensiva 16 :S-27,2001.

56. Chávez B. Rivera R.,Covarrubias R. Quintana L. Resultados de un estudio piloto de los Efectos Hemodinámicos Cerebrales del Propofol en Pacientes con Hipertensión Endocraneana Refractaria. XLIV Congreso Chileno de Neurocirugía, Santiago, 2001.

57. Poca M.A. Medidas terapéuticas de “Primer Nivel”. Definición y protocolo de Implementación. VIII Simposium Internacional de la Monitorización de la Presión Intracraneana y de la Hemodinámica Cerebral -PIC 2001.Barcelona. 59-67, 2001.

58. Coursin D.B., Prielipp R. Use of neuromuscular blocking drugs in the critically ill patient. Critical Care Clin.11 957-981,1995.

59. Prielipp R., Coursin D.B., Wodd K., Murray M. Complications associated with sedative and neuromuscular blocking drugs in critically ill patients. Critical Care Clin.11 957-981,1995.

60. Chesnut R. Manipulation Therapeutic Cerebral in head injury. XIX CLAN Fortaleza, Brasil, 2000.

61. Bray. R.J. Propofol-infusion syndrome in children. Lancet, 353: 2074. 1999

62. Cremer, O.L. Moons K, Bouma A.C et als. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet, 357: 117-118. 2001

63. Hatch D.J. Propofol-infusion syndrome in children. Lancet;353: 1117. 1999.

64. Menon D.K. The cerebral Circulation. In Matta B., Menon D., Turner J. (eds): Texbook of neuroanesthesia and critical care. London GMM, 2000.

SEDACION EN EL PACIENTE NEUROTRAUMATICO I PARTE.

Los pacientes neurocríticos están sometidos a numerosos estímulos adversos, que provienen tanto de su condición de injuria como de los tratamientos o procedimientos a los que son sometidos. La farmacocinética y la farmacodinamia de los distintos fármacos, y su uso combinado en el paciente neurocrítico es aún desconocida. La farmacocinética sufre profundas alteraciones en el paciente neurotraumático y los datos obtenidos en pacientes con otras patologias no pueden extrapolarse a los casos de pacientes con neuroinjuria. Muchos cambios metabólicos se producen en estos pacientes como es la interacción por la multiplicidad de fármacos utilizados, redistribución de los compartimientos de cada fármaco, potencia relativa de cada ellos, etc (29).

La sedación en el contexto de una Unidad Intensiva, se define como el conjunto de medidas enfocadas a mejorar el confort físico y sicológico del paciente. Este tratamiento busca minimizar las respuestas fisiológicas y psicológicas agudas al estrés y la desorientación que aparece en el ámbito de la terapia intensiva (3).

Genéricamente, bajo el término de sedantes se generalizan los fármacos hipnóticos, ansiolíticos, analgésicos y relajantes neuromusculares, que pueden usarse aisladamente o en combinación para producir hipnosis, amnesia o relajación muscular.

Sedar en un paciente crítico es una terapéutica dinámica; deben ajustarse las dosis de los fármacos según los "requerimientos" de los pacientes para ello, es necesario monitorear las acciones de éstos (utilizando EEG., Nivel de bloqueo neuromuscular, conociendo la hemodinamia, las reacción adversa, etc.); contar con las condiciones de infraestructura necesarias para tratar estos casos y disponer de personal adiestrado en el tratamiento de las reacciones adversas y complicaciones derivadas del uso de estos fármacos.

Diversas clasificaciones son necesarias establecer en un paciente que requiere sedación, las más sencillas pueden expresarse como (7):

Sedación Ligera: El nivel de conciencia se encuentra mínimamente deprimido y el paciente es capaz de responder a estímulos físicos, órdenes verbales, es capaz de proteger su vía aérea.
Sedación Profunda: El paciente se encuentra con la conciencia muy deprimida o inconsciente, no existe una respuesta adecuada a los estímulos físicos, y no es capaz de proteger su vía aérea.

Según las modalidades de sedación podemos denominar en:

Sedación – ansiolisis
Sedación – analgesia
Sedación - bloqueo muscular

Antes de iniciar la sedación, es imperativo que el clínico tenga una adecuada comprensión de los diversos trastornos fisiopatológicos comúnmente evidenciados en los pacientes neurológicos (2).

Tabla N° 1

Hallazgos clínicos característicos en pacientes neurocríticos
Cardiovascular
Disautonomia
Arritmias cardíacas
Disturbios electrolíticos

Sistema Nervioso Central
Incremento Presión Intracraneana
Convulsiones
Encefalopatías
Patología vascular
Disfunciones endocrinas
Disturbios del ciclo sueño-vigilia.

Respiratorio
Compromiso del Reflejo Vía aérea
Debilidad diafragmática
Compromiso de centro ventilatorio
Edema pulmonar neurogénico

Sistema Nervioso Perisférico
Neuropatia sensorial
Debilidad Neuromuscular

Nutrición
Hipermetabolismo
Disfagia
Trastornos autonómicos de la motilidad G.I.


24.1 CRITERIOS DEL AGENTE SEDANTE IDEAL EN PACIENTES NEUROCRITICOS

Desde el punto de vista farmacocinético: Un fármaco sedante ideal para este tipo de pacientes requiere ser de acción corta, previsible y fácilmente reversible. La respuesta farmacológica debe adecuarse a los criterios farmacocinéticos de la perfusión continua (vida media corta y aclaramiento plasmático rápido), posibilitando la evaluación precoz del estado neurológico tras interrumpir su administración (1). La eliminación no tiene que estar sujeta a fallos orgánicos y el índice terapéutico (margen terapéutico) tiene que ser amplio, así como debe tener mínimas interacciones medicamentosas (1,2,3).

En el TEC grave están asociados una importante estimulación del sistema simpático y un hipermetabolismo que tienen repercusiones sistémicas y cerebrales. Dicho estado hiperadrenérgico se debiera controlar mediante una analgesia y sedación adecuada, lo que reducirá el riesgo hipóxico central por desequilibrio energético; en otras palabras, es importante que la terapia reduzca el CMRO2 . Así también, debe evitar otras formas de aumentos del CMRO2 como por ejemplo, que posea una acción antiepiléptica (2,3).

En relación con la acción hemodinámica, cualquier sedación debiera disminuir la PIC y restaurar la PPC, manteniendo al mismo tiempo el acoplamiento entre FSC y el CMRO2 sin alterar la autorregulación cerebral ni la vasorreactividad cerebral al CO2. La reducción de la PIC debe ir siempre asociada al mantenimiento estricto de la PPC, lo cual implica una constante estabilidad hemodinámica sistémica (2,3). En las Pautas de Manejo del TEC severo han privilegiado este tipo de alternativa de terapéutica, sin entrar en mayores detalles a fármacos específicos (8,9,10).

Con respecto a la lesión cerebral secundaria se requiere que el fármaco sedante actúe de alguna manera bloqueando o inhibiendo las múltiples cascadas que se producen luego de una noxa traumática (el aumento del calcio intracelular, las lipoperoxidasas, los radicales libres, el glutamato, etc.), lo cual le otorgaría un rol el neurorrescate de estas víctimas(2,3).

24.2 PRECAUCIONES EN LA SEDACION

En la actualidad no hay una droga única que farmacológicamente tenga el espectro completo de acciones necesarias para manejar en forma adecuada los pacientes de una Unidad Neurointensiva. Para obtener los niveles apropiados de sedación, analgesia ansiolisis y bloqueo neuromuscular se recurre entonces a la administración simultánea de múltiples agentes farmacológicos (2).

Es evidente que las dosis de sedantes, y analgésicos deban ajustarse en función de los efectos buscados, y no prescribirse con una posología fija, es decir, debe recordarse que las necesidades de medicación varían a lo largo del tiempo y que los efectos de las drogas cambian en función de su propia farmacodinamia o de la enfermedad de base(1,2,3).

Todos lo medicamentos utilizados para sedación, asociados o no asociados a bloqueadores musculares y analgésicos son potencialmente depresores de la ventilación y del sistema cardiovascular (23,25); por tanto, es imprescindible que sus efectos sean controlados por personal debidamente entrenado en el diagnóstico de las potenciales complicaciones como en su manejo (5,6,7). Las Unidades donde se atienden estos pacientes deben mantener la adecuada monitorización (monitoreo de Presión arterial, de saturación periférica de Oxígeno, alarmas en Ventiladores, etc.) y que cuenten con los elementos de reanimación cardiorespiratoria en forma expedita (RCP-A).

Actualmente, salvo excepciones, una sobresedación conlleva una mayor incidencia de efectos colaterales negativos y la recuperación se prolonga más allá de lo necesario, con importantes costos agregados.

Para alcanzar y mantener un nivel adecuado de sedación, es importante aplicar de rutina en todos los pacientes alguna escala para medir su intensidad de ésta (4). Para evaluar pacientes críticos se han desarrollado varios sistemas subjetivos que asignan puntajes al grado de sedación, todos los cuales se basan en la opinión del observador sobre la respuesta del paciente a los estímulos.

Objetivamente, la clasificación de Ramsay (14) logra una buena definición en el manejo de los pacientes y permite comparar apreciaciones subjetivas entre distintos modos de sedación. Se le reconoce como el “gold estándar”, debiendo formar parte de los protocolos de cualquier Unidad de Intensivo, utilizándose como guía referencial para optimizar las sedaciones, sus dosis y administración.

De acuerdo a la Escala de Ramsey(14), el nivel óptimo de sedación está entre el nivel 2 y 3. Un nivel demasiado ligero, nivel 1, expone al paciente a numerosas consecuencias propias de estrés, tanto de la esfera psicológica, como cardiovascular. Así también, en los niveles 4 o mayor tienen efectos nocivos: por la depresión ventilatoria y cardiovascular; sobre el catabolismo muscular; la producción de escaras por decúbito (algo frecuente en pacientes sedados en forma prolongada) e, incluso déficit inmunitarios.

En los últimos años se desarrollaron otras escalas que, aunque basadas o derivadas de la Escala de Ramsey, generalmente ofrecen pocas ventajas sobre ésta (4).

Se espera en el corto plazo contar con la tecnología que objetive la evaluación de los pacientes bajo sedación profunda, a través de métodos que incorporen la medición de funciones en tiempo real. A modo de ejemplo, existe disponible en el mercado el monitoreo del Análisis Biespectral (15,16) diseñado a partir de la información de EEGs para el uso con anestésico endovenoso.

24.3 SEDANTES MAS UTILIZADOS EN LA ACTUALIDAD

Los criterios para el tratamiento de los pacientes críticos han mejorado enormemente en los últimos años, y cada vez se perfila una necesidad de sedación y analgesia individualizada adecuada, asociada a la utilización más prudente de los bloqueadores neuromusculares, como parte integrar del tratamiento neurocrítico (24,25). Para el neurointensivista estas terapias conforman un arsenal imprescindible para el manejo de estos pacientes.

Como hasta la fecha no existe ningún fármaco que contenga en sí el espectro completo de acciones necesarias para sedar a los pacientes con neuroinjuria. Para obtener esta finalidad, se utilizan simultáneamente varios tipos de fármacoss:

1. Benzodiazepinas ( diazepam , alprazolam ,midazolam).
2. Opiáceos ( morfina, fentanyl, remifentanil)
3. Barbitúricos ( tiopental, pentobarbital)
4. Butirofenonas (haloperidol,droperidol)
5. Anestésicos endovenosos (propofol)
6. Alfaagonista Centrales (Dexmedetomidina)


Las benzodiacepinas (BZD), son agentes que inducen sueño, ansiolisis, y disminución del tono muscular. Su acción depresora la ejercen a través de las neuronas del sistema gabaérgico, al interactuar con los receptores GABA y facilitando la acción inhibitoria de este neurotransmisor (13,23). Gracias a estas características, tiene efecto modesto en el balance cerebral de Oxígeno al provocar un descenso en dosis dependencia del CMRO2 y, por consiguiente, del FSC (13,17). También provocan una ligera disminución de las resistencias vasculares sistémicas sin comprometer la PPC. Algunas BZD (diazepam, Clonazepam y clobazam) aumentan el dintel convulsivo por su selectividad en la inhibición del sistema límbico, especialmente a nivel del hipocampo; que a dosis habituales no llegan a provocar supresión en los trazados de EEG. Las BZD producen una relajación de la fibras muscular estriada como resultado de la inhibición de los reflejos polisinápticos a nivel supraespinal y medular, pero no actúan sobre la unión neuromuscular (2,7,23).

Para revertir la sedación de las BZD, especialmente en caso de acumulación y/o intoxicación puede requerirse un antagonista específico para BZD llamado flumazenil (lanexat®) que en dosis de 0.3 a 0.6 mg. ev directo contrarresta los efectos de estos fármacos en forma extremadamente rápida (15 a 30 segundos). Aunque no altera el FSC ni el consumo de Oxígeno Cerebral, no es recomendable su uso en pacientes neurotraumáticos en fase aguda, ya que su antagonismo excesivamente rápido puede llevar a hipertensión endocraneana, convulsiones y taquicardia reflejas. (22,23).

Desafortunadamente, existe tolerancia a la ansiolisis y el efecto anticonvulsivante de la BZD que se desarrolla después del uso continuo. La ocurrencia de la así llamada taquifilaxia requiere un incremento en la dosificación o el cambio por otra alternativa terapéutica. Después de días de uso continuo de BZD y la suspensión brusca se ha descrito un síndrome de supresión cuyas manifestaciones clínicas incluyen temblores, diaforesis, fotofobias, insomnio, trastornos abdominales, hipertensión y convulsiones.(11,23)

Diazepam (Valium®): Es una de las BZD más conocidas; sin embargo, ha caído en desuso en las Unidades de Intensivo debido a varios inconvenientes, tales como su larga vida media (24-36 horas) y sumado a su metabolito activo, el N-desmetil diazepam que tiene una vida media más larga ( 96 horas). Además, provoca flebitis al administrarse por vía venosa periférica. No puede ser utilizado por vía IM debido a su errática absorción (13,25). Las dosis son hasta un 50% menores en ancianos y portadores de hepatopatías y nefropatías. Se recomienda su uso en bolos en crisis convulsivas en dosis 0.1 mg/Kg. ev.

Midazolam (Dormonid®): Es una BZD de vida media corta. Al usarse en dosis única, en pacientes sanos, el peak de acción se alcanza a los 5 a 10 minutos y la duración de su efectos sedantes se prolongan entre 30 a 120 minutos (2). Se ha estimado que en estas circunstancias (varios días de uso), la vida media de eliminación excede las 48 horas, siendo aún mayor en ancianos y obesos por el mayor volumen de distribución,(el efecto de taquifilaxia son los efectos de la dosis administradas para sedación para varios días evidenciándose como resultado de la acumulación en tejido periférico (1)).


Las propiedades depresoras cardiovasculares vistas con el midazolam, pueden verse amplificadas con el uso simultáneo de opiodes(11,12).

La dosis que inducen sedación va entre 0.03 mg./Kg para ancianos hasta 0.3 mg/ Kg. en un joven. En infusión continua se recomienda seguir con 0.06mg/Kg/hr. Y aún así, debe tenerse precaución por los efectos acumulativos que sobrepasan los rangos terapéuticos para dicha droga (1, 2,3,13). (Ver Figura N°1).

Lorazepam (Amparax®): Es una BZD de vida media larga de la cual no se conocen metabolitos activos; sus efectos y acción son mucho más lentos que el midazolam como resultado de su baja liposolubilidad lo cual limita su penetración a nivel LCR. Luego de una administración en dosis única en individuos sanos alcanza su peak a los 30 minutos y sus efectos pueden perdurar por 10 a 20 horas .Los efectos de la sedación están prolongados a causa del pequeño volumen de distribución, menor afinidad por tejidos periféricos y lento clearence de eliminación. A diferencia del midazolam, el lorazepam no parece acumularse en personas añosas o en pacientes con disfunción hepática. Sus efectos, en sedación prolongada no han sido bien estudiados. Se sabe que en sedación prolongada en dosis de 2 mg/hr por 7 días y, luego de suspender la infusión los efectos residuales del fármaco se prolongaron hasta por 3 días


24.4 OPIODES

Los opiodes son probablemente los segundos agentes más utilizados para sedación en pacientes críticos. Tienen una acción primaria analgésica como agonistas estereoespecíficos de los receptores endorfínicos del SNC y otros tejidos(12). Todos lo opiodes tienen efecto de primer paso a través del hígado. Los pacientes con falla renal tienen una mayor sensibilidad debido a la disminución del volumen de aclaramiento de estos individuos. Otro factor a considerar, dice relación con los metabolitos activos que tienden a acumularse en lo pacientes nefrópatas.

Los efectos directos de los narcóticos sobre la hemodinamia cerebral parece ser mínima; con mínimos incrementos de la PIC y el FSC: Sin embargo en asociación con otros anestésicos, muchos autores han reportados incrementos significativos de la PIC, especialmente en pacientes con lesiones con efecto de masa en víctimas de neurotrauma (27).

Un efecto neurofisiológico importante de los narcóticos es su capacidad de producir depresión respiratoria. La frecuencia respiratoria, el volumen respiratorio minuto y la sensibilidad del centro respiratorio bulbomedular de la respiración al CO2 se ven muy disminuídas después de la administración de opiodes. Un incremento del CO2 arterial trae consigo un incremento en el FSC y por consiguiente, de la PIC. Sin embargo, cuando existe un adecuado control de la gasometría arterial en pacientes bajo conexión mecánica, el uso de opiodes no comporta serios riesgo (13,27).

El examen electroencefalográficode pacientes que recibieron grandes dosis de fentanil, alfentanil y sufentanil no evidenciaron actividad comicial.

Los opiodes más utilizados en el ámbito médico - quirúrgicos son la morfina, meperidina, oxicodeina y fentanil. Frente a la decisión, de cual utilizar deben privilegiarse la duración del efecto de acción, la ruta de administración y la potencia analgésica. Otro considerando dice relación con los metabolitos activos, es el caso, de la meperidina cuyo acúmulo de su metabolito normeperidina tiene efectos estimulantes centrales importantes (12).

Morfina (Morfina ®): Es el opiode más utilizado y conocido en terapia intensiva específicamente como sedante y analgésico. Es poco liposoluble, esto explica su lento paso a través de la barrera hematoencefálica y su lenta acción . Poco unido a proteínas por lo que sus efectos a nivel hepático no se alteran mayormente con hepatopatías, pero que a nivel renal debido a su metabolito (morfina 6-glucoronide) tiende a acumularse, elevando así su vida media (12). La administración de elevadas dosis de morfina producen histaminoliberación, lo que conlleva una hipotensión por vasodilatación secundaria(2).

La morfina no tiene efecto depresor cardíaco. Las dosis recomendadas para sedación oscilan entre 0.05 a 0.1 mg. /Kg, en bolos lentos. Para infusión, las dosis son 0.01 a 0.02 mg/Kg/hr. Se estila el uso de dosis complementarias frente a procedimientos terapéuticos o diagnósticos. El método preferido para la utilización de narcóticos de vida media largas son el uso en forma de bolos endovenosas o inyecciones IM. La infusión continua endovenosa no es recomendada debido al elevado riesgo de toxicidad por acumulación secundaria (2,12).

Fentanil (fentanilo ®): Es un opiode sintético con una alta liposolubilidad, lo cual demuestra una cinética de distribución, con corta vida media y rápido traspaso de la barrera hematoencefálica (5 a 10 minutos). Luego de infusiones prolongadas tiene acumulación en tejidos grasos con una prolongación de sus efectos clínicos por una mayor vida media de eliminación (mayor a 16 horas)(1)


Entre sus características analgésicas destacan su potencia (50 a 100 veces mayor que la morfina). En general, se acepta que posee efectos hemodinámicos escasos (bradicardias leves); su carencia de efectos hipotensores se debería a que no es histaminoliberador ni tampoco es depresor cardiogénico. Las dosis de sedación son entre 0.001 a 0.002 mg/Kg. y las dosis de infusión entre 0.002 a 0.010 mg/Kg/Hr.

Alfentanil : También es un derivado sintético menos liposoluble que el fentanil o la morfina, con un volumen de distribución menor que el resto de los opiáceos y una vida media más corta, resultando con ello una escasa acumulación luego de infusiones prolongadas.
Las dosis de sedación van entre 10 a 100ug/Kg./hr

Remifentanil: Es un opiode de última generación de similar estructura al fentanil con un ligando de ester lo cual lo hace susceptible a la rápida hidrólisis por esterasas tisulares y sanguíneas. Esto le proporciona un rápido clearence, con menor potencial de acumulación luego de infusiones prolongadas(12).



24.5 BARBITURICOS


En la actualidad, los barbitúricos constituyen una amplia gama de fármacos que incluyen el tiopental, pentobarbital, secobarbital, y fenobarbital. Todos estos agentes son primariamente metabolizados a nivel hepático; tienen vidas medias muy prolongadas (entre 8 y 120 horas). Se sabe que su farmacocinética es errática debido a que producen inducción enzimática hepática, lo que contribuye a una mayor tolerancia en usos prolongados. Su uso crónico genera dependencia y, potencialmente, sindrome de abstinencia(20,21). Los efectos colaterales que más destacan son: depresión miocárdica y respiratoria, hipotensión, respuestas tipo alérgicas, incremento del riesgo de infección secundario a una acción inhibitoria de la activación linfocitaria y de la fagocitosis leucocitaria (21). Por otra parte, la inducción de enzimas microsomales hepáticas genera como resultado una interferencia con múltiples otras drogas.

Los barbitúricos actúan en el SNC disminuyendo el metabolismo cerebral (CMRO2) dependiendo de la dosis y con ello, paralelamente producen una disminución de la actividad eléctrica cerebral hasta reflejar en el llamado patrón de Burst en el electroencefalograma (patrón isoeléctrico de unos minuto, interrumpido por ondas en salvas de 8 a 12 Hz que disminuyen posteriormente hasta 1 a 4 Hz previo al silencio isoeléctrico). También se produce una disminución en el FSC y, de esta forma, una disminución de la PIC (21); estos efectos se consiguen con dosis “anestésicas” (26). Más adelante veremos el uso en el manejo de la hipertensión endocraneana.

Aún se siguen empleando barbitúricos para el tratamiento de urgencia de las convulsiones, como sucede en el caso de una eclampsia, estatus epiléptico, hemorragia cerebral e intoxicación por fármacos que causan convulsiones. El fenobarbital sódico, por su eficacia anticonvulsiva es el de uso más frecuente. Sin embargo, cuando se da por vía endovenosa se puede requerir de hasta 15 minutos para que alcance concentraciones óptimas cerebrales (7).

Los barbitúricos al poseer un bajo grado de selectividad y un estrecho índice terapéutico, lo cual a generado que su uso como sedantes hipnóticos ha disminuido en grado importantísimo. Al igual que las BZD, la selección de un barbitúrico, en particular para una indicación terapéutica determinada, se basa primordialmente en consideraciones farmacocinéticas.

Tiopental Sódico (Penthotal®): Es uno de los barbitúricos más utilizado en clínica para la inducción de anestesia general y manejo de la hipertensión endocraneana. Esta droga induce hipnosis rápidamente, con un efecto que dura entre 6 a 8 minutos en dosis única. Produce depresión respiratoria, dependiente de la dosis y la velocidad de infusión, llegando a la apnea. Altera la respuesta respiratoria a la hipercapnia y a la hipoxemia. Produce hipotensión por un efecto combinado de depresión miocárdica y disminución del retorno venoso por venodilatación; además, existe una respuesta refleja con taquicardia(26).

La recuperación del nivel de conciencia, luego de infusiones prolongadas y en altas dosis es muy lenta (mayor a 24 horas). Se acompaña de severos efectos colaterales que requieren un monitoreo invasivo propio de Unidades Intensivas. Las dosis de carga van entre 4 a 7 mg/ Kg., dependiendo de la edad. Las dosis de Infusión 4 mg/Kg/hr. El uso para Hipertensión endocraneana, no ha sido bien estudiado, pero se asume similar al pentobarbital (26,28). Las dosis utilizadas son según el siguiente esquema:

5 mg/Kg ev cada 10 minutos, seguido de una infusión para 24 horas de 5 mg/Kg/hr.Si persiste la PIC elevada se usan bolos de 2.5 mg/Kg. Después de 24 a 36 horas, debido a la acumulación en tejido periférico, la infusión se baja hasta 2.5 mg/Kg./hr.

La titulación se debe efectuar de acuerdo con el patrón electroencefalográfico. Para el control de la PIC siempre se necesita apoyo de vasoactivos (Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina) (28)

Pentobarbital: Es el barbitúrico más utilizado clínicamente en Unidades Neuro Intensivas Americanas. El protocolo popularizado por Eisenberg es el siguiente:
Dosis de carga: 10 mg/Kg en 30 min, luego se sigue con 5 mg/Kg cada hora por 3 dosis.
Dosis de mantención : 1 mg/Kg./ hr.

Debe lograrse un nivel sérico de pentobarbital del orden de 3-4 mgm %, ha dosis mayores, se asocian a mayores complicaciones sistémicas.(3,7,11)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


1 Barr J., Donner A., Optimal intravenous dosing strategies for sedatives and analgesics in the intensive care unit. Crit. Care Clinics 1995: 11 (4) : 827-847.

2 Mirski M.A., Muffelman B., Ulatowski J.A., Hanley D.F. Sedation for the critically ill neurologic patient. Crit Care Med 1995; 23: 2038-2053

3 Nadal M.,Garnacho A. Sedoanalgesia en el paciente con traumatismo craneoencefálico. En Traumatismo Craneoencefálico Grave. Ed. Springer-Verlag(Madrid):291-299, 1996.

4 Riker R.R., Picard J.T., Fraser G.L. Prospective evaluation of Sedation –Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 27(7):1325-1329,1999.

5 Poca M.A. Medidas terapéuticas de “Primer Nivel”. Definición y protocolo de Implementación. VIII Simposium Internacional de la Monitorización de la Presión Intracraneana y de la Hemodinámica Cerebral -PIC 2001.Barcelona. 59-67, 2001.

6 Pizarro F. Anestesia en el paciente politraumatizado. En Trauma.Manejo Avanzado, Carvajal C., Uribe M.,Cavallieri S (ed). Sociedad de Cirujanos de Chile, 138-149,1997.

7 Cavallieri S.,Pizarro F. Sedación en el Paciente Crítico. En Manejo del Paciente Crítico Carvajal Bustamante M. (ed). Sociedad de Cirujanos de Chile,20-35,1993.

8 Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G., Ghajar J., Marion D., Narayan,R., Newell,D., Pitts,L.H., Rosner,M. and Wilberger,J., Guidelines for the management of severe head injury, The Brain Trauma Foundation, pp. 1-154,1995.

9 Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G., Ghajar J., Marion D., Narayan R. , Newell D., Pitts L., Rosner M., and Wilberger J.: Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. J Neurotrauma. 13, 641-734, 1996.

10 Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, Ghajar J, Marion DW, Narayan RK et al. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. Part 1: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation, America Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. J.Neurotrauma 17:449-554,2000.

11 Menon D.K., Young Y., Tew D.N., Bacon P.J. New horizons in ICU sedation : exploring non-sedativeeffects of ICU sedation. Clin Intens care. 5S.: 22-26,1994.

12 Jaffe J.H. Martin W.R. Analgésicos y antagonistas opiaceos. En Goodman yand Gilman. Las bases farmacológica de la terapéutica. Ed panamericana. 73.1996.

13 Shapiro B.A.,Warren J., Egol A.et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in intensive care unit:An executive summsry. Crit Care Med 23:1596-1600,1995.

14 Ramsay M. A., Sevege T.M., Simpson B. Controlled sedation with alpholone/alphadolone. Brit Med J. 2: 256, 1974.





15 Lui J., Sigh H., White P.F. Electroencephalographic Bispectral Index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation. Anesth Analg 84 : 185-189, 1997.

16 Glass P., Gan T.J., Sebel P.S et al. Comparasion of the Bispectral Index (BIS) and measured drug concentration for monitoring the effects of propofol, midazolam, alfentanil and isofluorane. Anesthesiology 83: (3 A): A374, 1995.

17 Cotev S., Shelit MN. Effects of diazepam on cerebral blood flow and oxygen uptake after head injury. Anesthesiology 43:117-122,1975.

18 Eisenberg H.M., Frankowski R.F., Contant C.F. et al . High-dose barbiturate control of elevated intracraneal pressure in patients with severe head injury. J.Neurosurg. 69. 15-23, 1988.

19 Schwartz M.L., Tator C.H., Towed D. et al: The university of Toronto head injury treament study: A prospective randomized comparation of pentobarbital and manitol . Can J. Neurol . Sci. 11: 434-440, 1984.

20 Ward J.D.,Becker D.P. Miller J.D. et al.:Failure of prophylactic barbiturate coma in treatment of severe head injury. J.Neurosurg. 62. 383-388,1985.

21 Kassell N.F., Hitchon P.W., Gerk M.K, et al: Alterations in cerebral blood flow, oxygens metabolism, and electrical activity produced by high-dose thiopental. Neurosurgery 7: 598-603,1980.

22 Durbin C. Sedation of agitated critically ill patient without an artificial airway. Critical Care Clin.11 913-937,1995.

23 Stolzfus D. Advantages and disadvantages of combining sedative agents. Critical Care Clin.11 903-912,1995.

24 Coursin D.B., Prielipp R. Use of neuromuscular blocking drugs in the critically ill patient. Critical Care Clin.11 957-981,1995.

25 Prielipp R., Coursin D.B., Wodd K., Murray M. Complications associated with sedative and neuromuscular blocking drugs in critically ill patients. Critical Care Clin.11 957-981,1995.

26 Stover J., Pleines U., Morganti-Kossmann M. et al. Thiopental attenuantes energetic impairment but fails to normalize cerebrospinal fluid glutamate in brain-injured patients. Crit. Care Med 27: 1351-1357,1999.

27 Suarez J. Ulatowski J. Narcotics for brain-injured patients? At what cost?. Crit. Care Med 27: 262-263,1999.

28 Hoffman W., Charbel F., Edelman G. and Ausman J. Thiopental and desflurane treatment for brain protection. Neurosurgery 43: 1050-1053,1998.

29 Boucher, B.A. Hanes, S.D. Pharmacokinetic alterations after severe head injury. Clinical Relevence. Clin Pharmacokinet. 35:209-221,1998