viernes, 7 de diciembre de 2007

Manejo de la oximetría cerebral en bulbo yugular. Aspectos Teóricos y técnicos

Autor: Dr. Bernardo Chávez Plaza.
Adaptado de "Evaluación y manejo Avanzado de Neurotrauma craneal"
Editorial: Universidad de Valparaíso editorial, 2004.




La capacidad de monitorizar continuamente varios parámetros del enfermo grave es un aspecto valioso de la atención a los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (1). Cuando esto se realiza en pacientes víctimas de una neuroinjuria lo denominamos monitoreo multiparamétrico (1,2). Dentro de estos sistemas destacan la evaluación metabólica cerebral (2,3,4), la cual complementa el manejo hemodinámico de estos casos (PIC y PPC).
Se han diseñado diversos sistemas para estimar en forma continua el nivel de oxígeno en sangre (saturación). Aproximadamente el 98% del oxígeno de la sangre está combinado químicamente con la hemoglobina en los Glóbulos Rojos. La absorción de la luz roja e infrarroja es sustancialmente diferente para la hemoglobina oxigenada (HbO2) y desoxigenada (Hb), variando para las diferentes longitudes de onda de la luz dentro del espectro rojo/ infrarrojo. Por lo tanto, las cantidades relativas de hemoglobina oxigenada y de hemoglobina desoxigenada en la sangre se pueden determinar midiendo la absorción relativa de la luz en las longitudes de onda seleccionadas. El porcentaje de hemoglobina que está en forma oxigenada se define como saturación de la sangre por la ecuación:

% Saturación de oxígeno = HbO2 / (Hb + HbO2)


Existen distintos tipos de ordenadores, que calculan los porcentajes de valores de saturación de oxígeno, basándose en señales eléctricas trasmitidas desde los módulos ópticos. Estos valores se muestran en forma numérica y se registran en el gráfico de tendencia en la pantalla de la unidad, en donde se muestran, además una señal de intensidad de la luz reflejada, que proporciona información respecto de la integridad y funcionamiento del sistema.
En la actualidad existen en el mercado dos sistemas de catéter disponibles para oximetría en el bulbo yugular: Oximetrix ® 3 (Abbott Laboratories, North Chicago,Illinois, USA) y Edslab® II (Baxter Heathcare Corporation, Irvine, California, USA)

Indicaciones para el monitoreo de SVYO2.
Debido a que la monitorización de la SvYO2 es una técnica invasiva, debiera ser reservada para pacientes con significativo riesgo de isquemia cerebral (6,7). La incidencia de desaturaciones venosas ha sido bien estudiadas en varias categorías de pacientes:

• Después de Trauma de Cráneo severo: Muchas series prospectivas en pacientes con GCS < 8 han documentado episodios de desaturación (SvYO2 < a 55% por más de 10 minutos). Este riesgo es alto en pacientes con lesiones focales o hipertensión endocraneana de rápida instalación, intermedio en pacientes con lesiones difusas y bajo en pacientes con heridas por arma de fuego (7,8). Aún cuando estas diferencias no son estadísticamente significativas, se debe considerar como una indicación, especialmente cuando la hipertensión endocraneana está presente (12).
• Durante la Anestesia de procedimientos neuroquirúrgicos: Están descritos períodos de desaturaciones en aproximadamente el 65% de los pacientes que son sometidos a técnicas quirúrgicas no traumáticas; en todos los casos los niveles de hematocrito y PCO2 estaban dentro de rangos normales y con condiciones estándar de anestesia. El real significado y sus consecuencias son motivos de estudio (15).
• Durante el Monitoreo de cualquier neuroinjuria focalizada, donde existe riesgo de Isquemia Cerebral, primaria o secundaria (Infartos Cerebrales; HSA; absceso Cerebral ).
• Durante la Anestesia para procedimientos quirúrgicos cardiovasculares: El monitoreo intraoperatorio de la SvYO2 para las fases bypass cardiopulmonar con hipotermia especialmente en la etapa de recalentamiento, demostraría desaturaciones hasta en el 23% de los casos, con riesgos de isquemia cerebral si la PAM es inferior al 60 mm Hg (16).

Contraindicaciones para el monitoreo de SvYo2
Debieran evitarse en pacientes con trauma cervical asociado o en casos de pacientes con coagulopatías significativas. La presencia de traqueostomía es una contraindicación relativa, por el incremento del riesgo de infección.

Complicaciones
Las complicaciones potenciales del procedimiento se derivan de aquellas asociadas a la inserción del catéter y aquellas asociadas a la permanencia de éste. Entre las primeras, destacan las punciones de la arteria carotídea, injurias a los nervios cervicales, neumotórax. Entre las segundas, se mencionan la infección, el incremento de la PIC y la trombosis yugular (15).
Las más frecuente de las complicaciones es la punción carotídea que ocurre entre el 3% y el 4% de los casos, rara vez con consecuencias serias. La sepsis asociada a catéter tiene una incidencia del 1.8% aproximadamente. Los potenciales riesgos de trombosis o incremento de la PIC son más bien teóricos.

Valores referenciales
Los valores normales de SvYO2 estudiado en personas sanas determinaron un promedio de 61.8% con límites entre 55% y 71 % (13). Sin embargo, éste último valor es motivo de distintos alcances aceptándose un valor de 75%-80%, y esto varía de acuerdo con tipo de paciente monitorizado, es decir, si es neurotraumático o neuroquirúrgico, o según el lado en que se efectúa la monitorización (14).

Aplicaciones clínicas
Los episodios de desaturaciones venosas de oxígeno son comunes en los pacientes comatosos como resultado de un traumatismo craneoencefálico o una hemorragia subaracnoidea aún cuando estén recibiendo apoyo full intensivo o monitoreo de la PIC(9). Existen claros antecedentes que estos pacientes tienen mayor mortalidad o resultados adversos que aquellos que no presentaron eventos isquémicos (17). Muchos de estos episodios pueden ser atribuidos a los tratamientos tales como la hiperventilación (aun cuando ésta sea moderada) que reduce el FSC en zonas de reactividad conservada (13).
El rango normal de la SvYO2 oscila entre 55% y 75%. Los niveles bajo 55% sugieren una hipoperfusión cerebral donde la demanda de oxígeno del cerebro, podría estar excediendo la oferta (Principio de Fick); por otra parte, con niveles sobre 75%, indicarían una hiperemia relativa. La saturación yugular de oxígeno es una medición hemisférica global con las limitantes obvias en isquemias parciales que no pueden ser detectadas (15).
La monitorización de SvYO2 es un arma valiosa en el manejo del paciente neurocrítico, y ayuda al tratamiento de la hipertensión endocraneana (HTE), ya que en tiempo real, los valores obtenidos colaboran en el uso de la PaCO2 optimizada evaluando el estado de reactividad al CO2 y autorregulación, diferencian estados de hiperemia u oligohemia, vasoespasmo y estimación indirecta del FSC, así como ayuda en la valoración de otros parámetros hemometabólicos (CEO2, DAVO2). Sin embargo, no se debe olvidar que se trata de una valoración global que puede no detectar isquemias focales cerebrales o estar influida por contaminación venosa extracraneal; anomalías del drenaje venoso y efecto Bohr entre otros. En la Tabla 1, se presentan las distintas opciones etiológicas en casos de elevada saturación de oxígeno yugular. El clínico debe ser capaz de interpretar dentro del contexto, la condición fisiopatológica que está prevaleciendo en un momento dado y asumir las correcciones del caso.

Diagnóstico y manejo de las desaturaciones venosas yugulares

Cuando se produce un desaturación venosa yugular, es decir, una caída por bajo el 55% SvYO2, mantenida por más de 10 minutos, se requiere chequear el valor de la intensidad luminosa y excluir una mal posición del catéter. Si estos parámetros fueron corregidos, chequeada con el laboratorio clínico y se realizarán las calibraciones pertinentes. Si la muestra sanguínea arroja un resultado compatible con una desaturación, debiera seguirse un protocolo o algoritmo para el tratamiento, basándose en varios criterios de manejos.

Técnicas de oximetría cerebral
con mediciones en el bulbo yugular


Hay dos formas de abordaje de canulación retrógrada de la vena yugular interna: Ubicando el vaso para la inserción de agujas guía a nivel lateral (1cm) a la carótida interna y otro punto ubicado por el borde inferior del cartílago tiroídeo, en dirección hacia el meato auditivo externo (45°) o también localizando la vena yugular en la unión de los haces musculares esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo. Algunos investigadores han propuesto el uso de ultrasonido 2D para localizar la vena, debido a que aproximadamente el 8% de la población tiene variantes anatómicas de las yugulares (14,15).
Una vez seleccionado el sitio a puncionar, éste es preparado con soluciones antisépticas, cubierto con campos estériles, y se procede a infiltrar con anestésico local.
El paciente debe permanecer con su cuello en hiperextensión, con la cabeza en posición neutra o ligeramente inclinado sobre el lado contralateral.
Inserte el catéter de acuerdo con los procedimientos estándar del centro hospitalario (con técnica absolutamente estéril).
La cateterización para monitoreo de la SvYO2 se realiza en base a algunas consideraciones anatomofisiológicas. Las venas de drenaje cerebral de regiones superficiales drenan sangre hacia los senos sagitales y las de las regiones profundas lo hacen hacia el seno recto. La tórcula de Herófilo se forma al confluir el seno recto con los senos sagitales superiores e inferiores y se continúa con los senos laterales, de los cuales el derecho es dominante en el 62%, el izquierdo en el 26 % y ambos son iguales en tamaño en el 12 %. La elección del lado a monitorizar está dado por el bulbo que conlleve la mayor cantidad de sangre representativa del drenaje venoso cerebral; esto se puede realizar midiendo el foramen yugular por TAC, usando el DTC para evaluar el tamaño de la vena yugular o asumiendo el derecho como dominante. En caso de lesiones difusas, el método más utilizado en el momento de instalar el sistema, es la compresión manual de las yugulares, comprobando qué lado produce un mayor aumento de la PIC, lo que refleja un mayor flujo de salida en la vena yugular correspondiente.
Es importante hacer notar que, de preferencia, se debe realizar la cateterización en la vena yugular interna derecha (13) y, en caso de lesión focal, en el lado afectado (14).
Antes de proceder a la inserción del catéter se deben realizar calibraciones de éste (llamada calibración de preinserción); este paso sólo facilita identificar la indemnidad de la fibra óptica.
Para facilitar la calibración previa a la inserción, cada catéter trae una referencia óptica desechable y que debe quedar ajustada de acuerdo con la intensidad de la luz, previo a la inserción.
Al llegar al torrente sanguíneo, inmediatamente comienza la lectura de saturación de oxígeno, en el monitor correspondiente; sin embargo, se deberá tener presente que no está calibrado, mientras no sean realizadas muestras de contrachequeo con las del laboratorio, en la denominada calibración in vivo (CIV).
Es necesario mantener el sistema flechado con solución con suero fisiológico o heparinizado, lo cual facilita las tomas de muestras sanguíneas y, por otra parte, evita el “artefacto de pared”: el catéter se adhiere a la pared venosa, entregando datos de saturación arterial normalmente cercana a 100 % como consecuencia del flujo retrógrado a nivel de golfo de la yugular .
La posición del catéter debiera ser confirmada con Rx cervical lateral (proyección de Stenvers sobrepenetrada) del extremo del catéter, éste debe quedar situado a 0.5 a 1 cm. por debajo de una línea imaginaria entre la el agujero occipital y la base del cráneo ( piso anterior). Otro punto referencial corresponde a una línea que pasa entre el agujero occipital y el reborde dental radicular del maxilar superior y un tercer punto de referencia es: una línea entre la mastoides y el arco de C1.
Para facilitar el procedimiento de la identificación del catéter se sugiere el uso de un medio de contraste hidrosoluble (Omnipaque®) injectado previo a la toma de la radiografía. Otra forma de localización es con un TAC, cuyos cortes iniciales sean en la zona de la fosa posterior y basal del cráneo, evidenciando la probable asimetría de los forámenes yugulares.
El catéter debiera ser recambiado cada 5 días en aquellos pacientes que requieren un monitoreo prolongado. Asimismo, si se sospecha una bacteremia por catéter o una trombosis yugular, debe ser reemplazado. Sin embargo, la causa más frecuente de recambio, la constituye la sobreestimación de los valores referenciales por efecto del denominado “Efecto de Pared”.
Los sistemas de monitores para saturación en bulbo yugular constan de un computador y conexiones para fibra óptica para la transmisión de la luz (18).
El computador está equipado con grupos de teclas de control y una pantalla para la presentación de los datos del paciente, la saturación de oxígeno, de las curvas de termodilución, de los valores calculados, las alarmas y distintas instrucciones de manejo.
El computador puede conectarse a una impresora que entrega la información para lapsos de horas que se requiere evaluar (18).
La determinación de la saturación yugular venosa de oxígeno (SvYO2) se realiza por un módulo óptico, que proporciona la fuente de luz para distintas longitudes de ondas seleccionadas. La luz de cada una de estas fuentes se transmite a través de una sola fibra óptica dentro del catéter, para iluminar la sangre que fluye más allá de la punta del catéter. Esta luz es absorbida, refractada y reflejada por la sangre y la luz reflejada se recoge por la apertura de una segunda fibra. El fotodetector convierte estas señales luminosas en señales eléctricas que son ampliadas y transmitidas hasta el computador. La saturación media de oxígeno, que corresponde a los cinco segundos precedentes, aparece en números grandes en la parte superior derecha de la pantalla y un gráfico de tendencias que es reactualizado cada 5 minutos en el resto de la pantalla (18).
La conexión entre el módulo óptico y el catéter de fibra óptica de monitoreo, la cual transmite la luz reflejada en la punta de éste.
La luz reflejada por la sangre alrededor de la punta del catéter puede verse afectada por condiciones de reflectancia, es decir, variaciones de intensidad de acuerdo con la orientación de las células y su concentración; con la velocidad del flujo sanguíneo y su turbulencia; la proximidad de las paredes vasculares y con el tiempo a causa de la naturaleza pulsátil del mismo flujo sanguíneo. Para evitar estos problemas, se debe realizar una calibración de la intensidad de la lumínica que se recibe procedente del enfermo una vez ya instalado el catéter in situ, quedando esta inscrita dentro de un patrón de comparación que se ajusta automáticamente (se sugiere calibraciones in vivo cada 8 horas).
Un cambio significativo de los impulsos o de la intensidad media de la señal puede indicar que la punta del catéter está situada contra la pared del vaso sanguíneo (señal cercana a 99 –100), o que hay un flujo sanguíneo inadecuado más allá de la punta del catéter (una señal baja o errática) o que están dañadas las fibras ópticas, módulo óptico defectuoso o mala conexión del módulo con el computador (señal baja). Con cualquiera de estas condiciones, se genera una alarma de intensidad (visual y sonora), para lo cual el operador deberá corregir la causa (18).

• Mantener la Unidad Óptica visible. Evitar los flancos del paciente para no dañar las fibras, ni la Unidad Óptica
• Flechar en forma constante con Suero fisiológico con microgoteo c/ s heparina 0.4 cc/500cc. En niños es 1U cada 100 cc.
• Recomendado el uso de llave de tres pasos, para tomas de muestras.
• Evitar aseo corporal que dañe la Unidad Óptica.
• Flechar el sistema con suero fisiológico previo a la toma de muestra.Toma de muestras sanguíneas simultáneas en las líneas venosas yugulares y líneas arteriales.
• La muestra Venosa Yugular debe tomada en forma lenta (1ml/min), para evitar contaminación desde sangre del territorio facial.
• Evitar doblar la fibra óptica
• Muestras de control, luego del retiro del catéter.

Conclusión
La monitorización de SvYO2 es un arma valiosa en el manejo del paciente neurocrítico, y ayuda al tratamiento de la HTE, ya que en tiempo real, los valores obtenidos permiten interactuar con el uso de la PaCO2 optimizada evaluando el estado de reactividad al CO2 y autorregulación, diferenciar estados de hiperemia u oligohemia, vasoespasmo y estimación indirecta del FSC, así como ayuda en la valoración de otros parámetros metabólicos.
En la monitorización de los pacientes neurotraumáticos es, por tanto, de vital importancia contar con este método global. Técnicamente, con personal entrenado no representa una mayor complejidad su instalación y posteriores calibraciones interpretativas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Muizelaar, J.P., Schroder, M.L.: Overview of monitoring of cerebral blood flow and metabolism after severe head injury. Can. J. Neurol. Sci.; 21: S6-S11. 1994
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3. Sahuquillo, J., Poca, M.A., Ausina, A., Baguena, M., Gracia, R.M., Rubio, E.: Arterio-jugular differences of oxygen (AVDO2) for bedside assessment of CO2-reactivity and autorregulation in the acute phase of severe head injury, Acta Neurochirurgica (Wien): 435-444. 1996
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5. Sahuquillo, J., Castaño, C.H., Villalta, J., et al.: Reactividad vascular al CO2 en la fase aguda de los traumatismos craneoencefálicos severos. Estudio preliminar de 20 casos. Neurocirugía; 1: 261-268. 1990
6. Cruz, J., Gennarelli, T.A., Alves, W.M.: Continuous Monitoring of Cerebral Hemodynamic Reserve in Acute Brain Injury: Relationship to Changes in Brain Swelling. J. Trauma; 32: 629-635. 1992
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17. Cruz, J. The first decade of continuos monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation : management strategies and clinical outcome. Crit. Care. Med.; 26: 344-351. 1998
18. Manual de Funcionamiento Oximetrix® 3 Ordenador SO2/CO Abbott Laboratories, North Chicago,Illinois, USA. 1989.

21 comentarios:

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